导读

在美国，结直肠癌 （CRC） 筛查在平均风险的成年人中仍未得到充分利用。2018年，只有69%的美国成年人接受了CRC筛查。

对于投保不足的患者、少数民族人口和生活在农村地区的患者来说，这一比例甚至更低，这可能加剧了CRC结局的现有差异。

使这一问题更加复杂的是，在COVID-19大流行期间，CRC筛查大幅下降 - 2020年4月，筛查率与2019年同月相比下降了79%。

这一下降主要是由于全国许多机构推迟了非紧急门诊就诊（例如，结肠镜检查）。尽管到2020年7月，筛查率几乎恢复到正常水平，但大流行已导致美国各地估计有380万人需要CRC筛查。

美国预防服务工作组（USPSTF）最近建议在45岁时开始CRC筛查，这一缺陷可能会进一步加剧。

2022年5月5日，国际顶级期刊JAMA Oncol 在线发布一篇研究，题目为：

Colorectal Cancer Screening in the US— Still Putting the Cart Before the Horse?

本观点探讨了基于粪便的结直肠癌筛查试验相对于结肠镜检查的优势，以及如何更好地利用它们来提高美国的筛查率。

CRC检测

1.对CRC检测的影响

在一段时间内，诊断和治疗不会完全实现，这确实提示了一个关于美国普通社区目前CRC筛查方法的重要问题。更具体地说，结肠镜检查是否应成为具有平均风险患者CRC筛查的主要模式？来自综合卫生系统的明确例子表明，粪便检测可以有效提高对CRC筛查指南的依从性，增加最新筛查人群的比例，并创造一种不仅可以广泛实施，而且可能还可以弥补因自然灾难（例如，未来的大趋势）造成的医疗差距。在这个观点中，我们探索了粪便CRC筛查检测相对于结肠镜检查的优势，以及如何更好地用于提高美国的筛查率。

2. 结肠镜用于原发性结直肠癌筛查结肠镜检查作为美国普通人群中的主要结直肠癌筛查模式是相对较新的命名。2001年的医疗保险覆盖决定结合21世纪初的倡导工作（即“Katie Couric效应”），在仅几年的时间内，美国筛查结肠镜的比例几乎增加了两倍。在此之前，结肠镜检查主要用于高风险个体或其他检查结果为阳性的个体。

  3. CRC筛查试验 鉴于结肠镜检查在检测和治疗癌前息肉（其他方法不能可靠地识别）方面的潜力，尽管其仍然是金标准，但仍需从公共卫生回顾性分析中考虑权衡。首先，患者倾向于微创CRC筛查方法。无论是与厌恶肠道准备还是与操作本身有关，这都是潜在的重要障碍。此外，结肠镜检查需要基础设施、人员和技术，增加结肠镜检查的使用以满足人群需求，从而导致患者和医疗保健系统的成本升高。最后，结肠镜检查只能在个人进行，这是COVID-19大流行及其对癌症筛查率影响背景下的一个问题。 

4. 基于粪便的原发性CRC筛查试验 基于粪便的CRC筛查试验，如粪便隐血试验和粪便免疫化学试验(FIT)被美国癌症协会、USPSTF和美国国立综合癌症网络认为是可接受的结肠镜检查替代方法。美国食品和药物管理局最近批准了一种基于FIT DNA的检测方法，该方法结合了FIT和DNA改变的检测。

  肿瘤细胞脱落到粪便中，增加了CRC的检出率。

尽管有强有力的证据支持粪便检测，但由于以下几个原因，它们在美国普通人群中仍未被充分利用：(1)需要结肠镜检查证实阳性结果并确定肿瘤部位；(2)较低的CRC检出率，需要比结肠镜更频繁的筛查；(3)相对于结肠镜检查，较低的复发率。 另一方面，再次关注粪便CRC筛查具有一定优势。可在患者家中进行基于粪便的检测，有效增加了检测完成的可能性。最近一项针对美国有全国代表性的CRC筛查成人样本的调查表明，如果有选择，大多数人会倾向于以粪便为基础的检查而不是结肠镜检查——这种偏好在年轻患者、未投保患者和既往未接受过结肠镜检查的患者中更明显。这些基于程序的筛查数据可以扩大愿意接受CRC筛查的人数。考虑到乡村和未充分服务的人群，粪便检查的广泛使用以及相对于结肠镜检查的较低经济和机会成本是特别重要的广告。与结肠镜检查不同，基于粪便的检查仅需要获得预约医生和筛查试剂盒，使其成为在全国范围内加强筛查工作的可行工具。

  5、患者对基于粪便的方法和医生建议的意识在很大程度上影响了患者的选择。因此，应传播的意见： 支持粪便检查的证据。此外，以价值为基础的护理模式不断发展，创造了在总体CRC筛查率上存在差异的质量指标，可能激励以粪便为基础的方法。最后，更新的非侵入性筛选检测（例如，基于FIT DNA的检测和可能基于血液的筛查）可能允许更高的检测率或更长的筛查间隔，有望进一步改善一般人群的CRC筛查率。 但是，任何对基于粪便的检测的强调必须同时桥接阳性基于粪便的检测与后续诊断性结肠镜检查之间的间隙。应继续努力提高基于粪便的腺瘤检测的灵敏度。目前筛查与诊断性结肠镜检查之间保险范围和费用分摊的差异在社会经济地位不利和农村人口中尤为显著；减少或取消诊断性结肠镜检查的共付额可能有助于弥补这一差距。除了医疗保健专业人员常规监测诊断性结肠镜检查的随访率外，其他干预措施包括基于电子病历的和最新技术解决方案，增加患者导航器的使用，以及移动医疗服务以增加准入（例如，移动结肠镜检查病房部署在农村和服务不足地区）。或者，无处方制造的检测试剂盒允许首选提供者组织中的患者向当地卫生保健专业人员自我转诊进行结肠镜检查。 美国未达到国家结直肠癌圆桌会议(National Colorectal Cancer Roundta-ble)的目标，即到2018年实现80%的筛查率。在美国一般人群中，利用粪便为基础的CRC筛查检测的整体方法，可提高美国成人中最新CRC筛查的比例，帮助从COVID-19大流行CRC筛查缺陷中恢复，并增加筛查的机会，不考虑社会经济地位和地理因素，即使医疗保健服务有限（即在未来的泛人口统计学或其他自然灾害期间）。

这种转变的前提得到了美国现有综合医疗保健模式（如Kaiser Permanente和美国退伍军人事务部）数据的很好支持，通过实施多级干预措施，包括以粪便为基础的检查作为一线筛查模式，已经获得了更高的CRC筛查率。结肠镜检查仍是CRC治疗的重要部分，但可能最适合作为高危患者的主要CRC筛查方式，以及对阳性非侵入性筛查检测患者的诊断方式。 所有患者均可进行CRC筛查，此应优先考虑。实现这一目标的重要的第一步是重点关注与更广泛使用基于粪便的筛查试验相关的潜在公共卫生获益，这有助于确保能从诊断性和潜在治疗性结肠镜检查获益的所有患者均得到确认。

引用本文：

Colorectal Cancer Screen‍ing in the US—Still Putting the Cart Before the Horse?

 JAMA Oncol. May 5, 2022; doi: 10.1001/jamaoncol.2022.0500

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