导语

十四五期间，村医会面临哪些挑战和机遇呢？国家再次发文明确。

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来源｜基层医师公社

作者｜晓琳

近日，国务院发布《“十四五”国民健康规划》，再次明确村医未来几年发展方向。

规划提到健全中医医师规范化培训制度和全科医生、乡村医生中医药知识培训机制；采取派驻、邻村延伸服务、流动巡诊等方式，保障乡、村两级医疗卫生服务全覆盖……

其实近两年，国家提出过不少十四五期间村医队伍如何建设的内容。不过据基层医师公社了解，一些地方受疫情影响，目前把更多的精力放到疫情防控上，导致一些政策没有迅速落地，村医感受不明显。

但并不意味着村医这支队伍发展将一直一成不变，只是时间问题。国家公布的这些政策对村医来说意味着什么？给村医带来了哪些挑战和机遇？

基层医师公社简单地总结了几点，供各位村医参考。

内部压力：

45%村医要成为执业（助理）医师

今年2月，国务院发布《“十四五”推进农业农村现代化规划的通知》，明确提出推动乡村医生向执业（助理）医师转变， 到2025年乡村医生中执业（助理）医师比例由2020年的38.5%增长到45%。

近一半的村医都要有执业（助理）医师证，不少村医认为这个指标有些高，现在还有好多村医连乡村全科执业助理证都没有，并没有产生很强的危机感。

国家卫健委发展研究中心研究员黄二丹向赛柏蓝-基层医师公社分析，5年的时间增长近7个百分点是比较稳健的，主要有以下几点考虑：

一是，现在没有医师或执业助理医师资格的主要是年纪比较大的村医，随着他们逐步退出，必然强化对新进村医学历和相关证书要求。

二是，不久前国家卫健委发布《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》，里面对家庭医生签约服务提出更高质量的要求，那么必须要有合格的医务人员来承担这个工作的，每年的相关培训考试也会淘汰部分村医。

三是，按照目前新农村的建设，肯定会有大量的向村医倾斜的相关政策，岗位新引力增加，更多高素质年轻人会参与进来。

据基层医师公社梳理，目前各地为提高执业（助理）医师在村医队伍中的占比，的确是朝着这些方向去努力。

1.提门槛  

多地发文明确，新进入村卫生室工作的村医需具备执业助理医师及以上资格。  

这一点目前收效甚微，因为有执业助理医师证的医生可能不会选择村卫生室。不过一旦各地为提高村医中执业（助理）医师的占比，未来很可能在待遇上进一步给予倾斜，吸引人才下沉至村卫生室。  

2.给补助、入编  

正如上述所说，提门槛的同时需要有一些激励措施。比如近日江苏省提出鼓励调剂部分事业编制定向招聘在村卫生室工作满6年的执业（助理）医师。  

或者村医考取执业助理医师后会得到一定的补助，比如昆明盘龙区一次性奖励1万元；山东省崂山区一次性奖励5000元等。  

3.清“分母”  

不少地方对村医采取考核上岗制度，即村医须接受培训考核，合格后重新上岗，不合格者直接淘汰。  

因为不合格人群中，今后考取执业（助理）医师的希望也不大。分母小了后，占比自然会提高。  

无论哪种情况，都属于“择优选取”发展村医队伍，这个大方向不会改变，对于那些只有乡村医生证且学习能力一般的村医来说是一巨大挑战。

外部压力：

派驻、邻村延伸服务、农村患者流失

《“十四五”国民健康规划》中提出， 采取派驻、邻村延伸服务、流动巡诊等方式，保障乡、村两级医疗卫生服务全覆盖；支持城市二级以上医院在职或退休医师到乡村医疗卫生机构多点执业或开办诊所。

对于前者，通常是所属卫生院派人到村卫生室执业或者县医院定期派人到村卫生室进行医疗指导，那么被纳入乡村一体化或者县域医供体的村卫生室诊疗能力会得到大幅度提升。对于现在仍单打独斗，且没有特色的村卫生所来说是一不小冲击。

对于后者，这两年的国家级文件中多次提到，不过医改研究专家徐毓才认为，二级以上医院的在职医生或退休医生来村里执业的可能性不大。同样，杏园春诊所负责人马医生也向基层医师公社表示，“大医院医生不是很适合基层医疗环境。如倡导循证医学的医生，以现在基层患者的认知，更不容易。”

“村卫生室面临的主要问题是没人就医，而不是同业竞争。” 徐毓才进一步补充道。

面对患者流失，自己在诊疗方面又没有特色的村医，可以考虑纳入乡村一体化或者县域医疗集团接受管理，相对稳定；另一方面，村医也可以试着探索一条未来比较有前景的发展方向。

马医生建议，“可以增加全科知识储备，提高服务质量及诊疗质量。 因为如果拼专科，基层医生和大医院专科比没有优势，尤其是有技术含量的专科。另外，基层患者看病很少主动区分专科，一般都是看医生的名气。全科知识储备充足，也有利于专科发展。”

村医未来发展重点方向：

中医药、康复

面对内外的竞争压力，除发展全科，笔者认为还可以选择以下两个方向：

一、中医药

去年12月，国家医疗保障局、国家中医药管理局联合印发《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》， 提出将适宜的中药和中医医疗服务项目纳入医保支付范围。 按规定将符合条件的中药饮片、中成药、医疗机构中药制剂等纳入医保药品目录。

今年1月，国家中医药管理局发布《全国基层中医药工作示范市（县）管理办法和建设标准的通知》，里面明确提到100%村卫生室至少配备1名中医类别医师或能够提供中医药服务的乡村医生或乡村全科执业（助理）医师。

再到现在的《“十四五”国民健康规划》中提到， 健全中医医师规范化培训制度和全科医生、乡村医生中医药知识培训机制。

政策越来越全面具体，中医药一定是未来基层发展的重点，各地也会根据国家政策出台更细的配套政策和培训考核管理办法。

据基层医师公社了解， 比如现在甘肃省就规定西医诊疗费是5元/人次，中医6元/人次；按照中医药技术操作规范开展4类6项以上的中医药适宜技术；陕西省已经将适宜的中医医疗服务项目和中药按规定纳入医保范围，这些都与村医收入挂钩。

不过村医王琨也告诉基层医师公社，村医想发展好中医也不是那么容易。这三种情况发展相对较快：

①要让患者对你的技术(针灸，把脉)等认可，相信你才会去找你；②对某病种有特效的方药，有一定的口碑，这样会一传十，十传百的递增；③祖辈是中医世家，专治某病种，周围三村四邻的都会过来找你治疗。

二、康复

《“十四五”国民健康规划》提到，推动预防、治疗、护理、康复有机衔接，形成“病前主动防，病后科学管，跟踪服务不间断”的一体化健康管理服务。

提升基层医疗卫生机构康复护理服务能力，开展老年医疗照护、家庭病床、居家护理等服务，推动医疗卫生服务向社区、家庭延伸。

可以预见，负责家庭医生签约服务的村医，今后不仅要开展预防和诊疗，还要重视康复， 比如老年人、残疾人的康复管理。

另外，在国家卫健委发布的《关于开展康复医疗服务试点工作的通知，》中还提到， 试点地区应当将康复医疗服务价格纳入本地区深化医疗服务价格改革中统筹考虑，做好相关项目价格的调整和优化工作。

切实落实国家确定的康复综合评定等29项医疗康复项目，并加强医疗康复项目支付管理。鼓励结合实际建立居家康复医疗服务价格和支付机制。这些同样和大家的收入息息相关。

一基层康复医生向赛柏蓝-基层医师公社透露， “一般基层脑血管病变引起的中枢神经系统损伤或偏瘫肢体能障碍病症者比较多，还有体力或家务劳动造成机械应力劳损的颈肩腰腿痛患者也比较常见。” 有想法的村医也可以考虑往这些方向去发展。

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