经导管主动脉瓣植入术（TAVI）的适应证在许多国家已经扩大到包括低手术风险的主动脉瓣狭窄患者，预计在世界其他地方也会有类似的适应证扩大，同时随着患者接受治疗的年龄降低，二叶式主动脉瓣（BAV）形态患者的比例也会增加。

由于BAV患者往往被排除在TAVI随机试验之外，因此，BAV在国际指南中一直是TAVI使用的禁忌。

近期，四川大学华西医院陈茂教授团队牵头、联合国际介入心脏病学与心脏外科专家制订了首个TAVI治疗二叶式主动脉瓣狭窄国际专家共识，全文发表于Nature Reviews Cardiology杂志。

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以下为该共识的部分要点，  点击文末“阅读原文”即可查看共识全文  。  

  患者选择  

共识指出，BAV患者是否进行TAVI应由心脏团队共同决策，其中年龄、预期寿命、手术风险、解剖风险、TAVI的可行性和预期疗效、合并主动脉病变和患者意愿等都是需要考虑的因素。

文件指出，对于年龄<70岁的患者，如果没有明显的SVAR禁忌证，则首选SAVR；对于年龄<75岁、升主动脉直径>45 mm的患者，如果没有手术禁忌，SAVR是首选治疗方法；对于年龄>70岁，并且不存在具有临床意义的主动脉病变或该手术的解剖学禁忌证的患者，TAVI是一种合理的治疗选择。

  术前评估   0   1   多层CT成像  

• 确定瓣膜配置和瓣尖对称性；

• 确定Sievers 1型BAV中钙化嵴或纤维化嵴的位置和程度，以及融合情况；

• 评估瓣膜钙化的体积、分布和对称性；

• 确定冠状动脉口的高度和位置（考虑异常冠状动脉解剖结构），评估冠状动脉阻塞的风险(考虑瓣叶长度、窦大小和构型)；

• 确定是否存在主动脉扩张或水平主动脉;评估主动脉钙化、迂曲度和尺寸；

• 确定跨瓣的最佳投照角度，对齐瓣尖进行瓣膜释放。

目前BVA的不同分型

不同解剖结构BVA的代表性多层CT图像

0   2   瓣膜类型选择  

充分考虑当地器械的可及性及技术经验，可以重新定位和回收的新一代设备是首选。

每种类型的瓣膜都有优点和缺点，应根据患者特定风险进行权衡。例如，球囊扩张瓣膜会增加瓣环破裂的风险，但在水平主动脉中更容易使用，而自膨式瓣膜可增加深度植入的风险，但可获得更好的有效瓣口面积。

0   3   瓣膜尺寸选择  

评估瓣上结构和锚定区的形状，以根据环尺寸调整瓣膜尺寸。

0   4   预扩张球囊尺寸的选择  

虽然瓣膜的尺寸也应该考虑在内，但通常根据最小瓣环直径来选择球囊尺寸。

0   5   术中操作  

1. 预扩张：球囊瓣膜成形术可增加瓣叶内空间，并评估冠状动脉阻塞的风险。

2. 瓣膜定位：自膨式瓣膜可“潜入”心室或“弹出”进入主动脉；需要根据解剖结构调整初始展开位置，根据需要取回并重新定位，以将功能良好的瓣叶区固定在环上位置。

3. 脑保护装置：如果预计跨瓣操作困难，或者需要进行多次球囊瓣膜成形术或重复操作累及瓣叶的情况下，使用脑保护装置可能是合理的（尤其是在年轻患者和重度瓣叶钙化患者中）。

4. 主动脉扩张：在扩张的主动脉中送入导管、导丝或放置鞘管时应特别小心。

5. 水平主动脉：球囊扩张型瓣膜使用起来更容易；可以考虑其他入路，环形snare或外周球囊有助于确保输送系统的同轴性。

参考文献

Tian- Yuan Xiong, Walid Ben Ali, Yuan Feng, et al. T ranscatheter aortic valve implantation in patients with bicuspid valve morphology: a roadmap towards standardization. Nat Rev Cardiol, 2022;79(25):2529-2539.  

排版：医心编辑部

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