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概　述

血友病（hemophilia）是一组因遗传性凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病，包括血友病A（VIII因子缺乏）、血友病B（IX因子缺乏）及遗传性F XI 缺乏症。

其中以血友病A最为常见。血友病以阳性家族史、幼年发病、自发或轻度外伤后出血不止、血肿形成及关节出血为特征。

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遗传规律

血友病A、B均性X连锁隐性遗传性疾病。遗传性F XI缺乏症为常染色体隐性遗传性疾病。

凝血机制

↑凝血途径

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血友病&骨科疾病

临床上需要骨科处理的血友病患者大致有三类：

• ①急性出血；

• ②亚急性出血；

• ③慢性骨关节病变（血友病性骨关节病），或血友病性假瘤及其引起的骨折。

对于已经发展为关节病变的患者，根据病变的严重程度（表1），可以选择性地进行软组织松解术、截骨矫形术、关节置换术和关节融合术等。

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治疗

术前检查

凝血功能、凝血因子活性及抑制物筛查、血型鉴定。

术中及术后处理

凝血因子制品的选择

血友病A的替代治疗首选基因重组FⅧ制剂或病毒灭活的血源性FⅧ制剂，无上述条件时可选用冷沉淀或新鲜冰冻血浆等。每输注1 IU/kg体重的FⅧ可使体内FⅧ活性（FⅧ∶C）提高2％。FⅧ在体内的半衰期8～12 h，要使体内FⅧ保持在一定水平需每8～12 h输注1次。

血友病B的替代治疗首选基因重组FⅨ制剂或病毒灭活的血源性凝血酶原复合物（PCC），无上述条件时可选用新鲜冰冻血浆等。每输注1 IU/kg体重的FⅨ可使体内FⅨ活性（FⅨ∶C）提高1％，FⅨ在体内的半衰期为 18～24 h，要使体内 FⅨ保持在一定水平需每天输注1次［1］。

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剂量的计算

血友病A

所需输注凝血因子制剂的剂量由以下因素确定：

①疾病严重程度和FⅧ：C基础水平；

②手术大小和范围；

③抑制物存在与否；

④其他止血机制是否完善；

⑤患者的血浆容量；

⑥所用FⅧ制剂的效价；

⑦FⅧ的生物半衰期等。

若以1 U/ml血浆FⅧ作为FⅧ凝血活性的100%，则所需给予的FⅧ剂量取决于患者的血浆容量（约为体重的5%）、所需达到的FⅧ水平及本身的FⅧ水平。可用以下公式计算所需的FⅧ剂量：所需剂量（u）＝（所需达到的血浆FⅧ:C水平%-实际所测的FⅧ:C水平%）×体重（kg）×0.07×（1-血细胞比容）。假如1例成人重型血友病A患者（本身所含FⅧ水平可以忽略不计），体重70 kg，血细胞比容为30%，要使其约 3500 ml 血浆的 FⅧ凝血活性达到正常的50%，即达到0.5 U/ml，根据公式计算应给予FⅧ制剂1715 U。简单的计算方法是按每kg体重输注FⅧ制剂1 u使FⅧ:C水平提高约2%来计算：所需剂量（u）=体重（kg）×（所需达到的血浆FⅧ:C水平%-实际所测的FⅧ:C水平%）÷2，上述患者FⅧ的需要量为1750 U。

由于FⅧ的半衰期为8~12 h，故首剂输注后应每8~12 h再输注首剂的一半，以维持所需达到的FⅧ:C水平。应在首剂输注之后尽早（一般不超过8 h）进行手术。由于手术消耗FⅧ，有时FⅧ的需要量会大于预期量，可在术中酌情追加。按表2所示，在围手术期不同时间维持不同的FⅧ浓度范围，或至伤口痊愈。

血友病B

替代治疗首选重组凝血因子Ⅸ制剂，也可选用PCC。简单的计算方法是按1 U/kg给药可以升高FⅨ:C水平1%来计算：所需剂量（u）=体重（kg）×（所需达到的血浆 FⅧ:C 水平%-实际所测的 FⅧ:C 水平%）。假如1例重型血友病B患者（本身所含FⅨ水平可以忽略不计），体重70 kg，要达到正常FⅨ凝血活性的50%，即应给予凝血因子Ⅸ制品3500 U。由于FⅨ的半减期为12~24 h，故应根据围手术期出血情况每天给药1~2次。血友病B围手术期的FⅨ:C水平可以参照表2。需要注意的是，当使用PCC作为FⅨ的来源时，由于制剂有潜在致血栓形成的风险，推荐在达到止血要求的情况下，尽量使用较小剂量或拉大给药间隔。

参考文献：

陆再英、钟南山 主编《内科学》（第7版），人民卫生出版社，2008年

中国血友病骨科手术围术期处理专家共识[J]. 中华骨与关节外科杂志, 2016(5).

中华医学会血液学分会血栓与止血学组, 中国血友病协作组. 血友病治疗中国指南(2020年版)[J].  2020.

来源：云中瑞麟

作者：程瑞林

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