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【引言】

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）的大流行中断和延迟了全世界癌症诊治，改变了从筛查、诊断、治疗到随访的各个阶段，从而对整个癌症治疗的连续性产生了巨大影响。

新冠疫情持续流行，本次聚焦CA公众号聚焦肿瘤+新冠，为广大读者回顾这两年在CA发表的相关研究或评论。

癌症治疗延迟可能不会影响结果

2020年当时新冠疫情大流行，医疗机构建议在疫情高峰期推迟对癌症患者的治疗，一方面减少癌症患者病毒暴露的风险，另一方面当时也需要优先保障疫情相关的医疗资源。

但患者和临床医生担心推迟癌症治疗对结局的影响。2021年第一期CA发表了Cancer treatment delays caused by the COVID-19 pandemic may not hinder outcomes1，汇总评论了2020年下半年两项相关癌症治疗延迟相关的的两篇文章：Journal of the American College of Surgeons上发表的乳腺癌研究2、JAMA Oncology上发表的前列腺癌研究3。

两篇研究均为基于美国国家癌症数据库（National Cancer Database, NCDB）的回顾性研究。NCDB作为美国外科医生学会和美国癌症协会（ACS）联合组建的经国家认证的数据库，是一个基于医院登记的临床肿瘤学数据库，涵盖了美国约70%的癌症新诊断病例，样本量大，社会人口数据广泛，病理、临床和治疗相关数据全面，非常适合分析和跟踪癌症患者的治疗过程和结局。

新冠疫情是否影响乳腺癌治疗

乳腺癌研究：手术时间延迟基本不影响生存率。

在疫情爆发之前，乳腺原位导管癌（DCIS）和雌激素受体阳性（ER+）早期浸润性乳腺癌的患者通常在诊断后不久接受初次手术治疗。而疫情大流行推迟了这类患者的手术治疗，COVID-19大流行乳腺癌联盟建议对手术治疗延迟的患者进行新辅助内分泌治疗（NET），这在疫情之前并不常见。来自Dana-Farber Cancer Institute and Brigham and Women's Hospital 的Christina A Minami (MD，MS)和她的同事试图明确手术延迟是否可能对导致病理升级和对整体生存率产生负面影响。

研究人员从NCDB中筛选了2010年至2016年接受治疗的DCIS或ER+cT1-2N0期乳腺癌患者的378,839份记录，关注每个患者从诊断到手术的时间。

研究中包括的99,749名DCIS患者中，约84% ER+，接受NET的DCIS患者太少无法分析。在222,933名cT1N0患者中，只有不到1% 接受了NET，其余患者接受了初次手术。56,157名cT2N0患者中大约3.3%接受了NET。超过98%的接受初次手术的患者在120天内接受了手术。在接受NET治疗的cT1-2N0疾病患者中，约59.6%的cT1N0患者和30.9%的cT2N0患者在120天内接受了手术。

结果：ER+DCIS患者中，诊断后手术延迟60至120天（OR，1.15；95%CI，1.08-1.22）或超过120天（OR，1.44；95%CI，1.24-1.68）时，病理可能轻微升级。ER-DCIS患者中当手术在诊断后延迟超过120天时，病理更有可能升级（OR，1.36；95%CI，1.01-1.82）。病理升级并未影响整体生存率。在浸润性乳腺癌中，并未发现病理升级，NET治疗不影响生存率，虽然初次手术组中诊断后手术延迟后总生存率略有下降，cT1N0患者诊断后手术超过 120 天组的 OS为94.7%（p < 0.001），cT2N0 组中诊断后手术超过 120 天组的 OS 为 90.8%（p =0.046）。

表1. 根据临床疾病分期和初始治疗策略比较 2010 年至 2015 年乳腺癌各亚型的 5 年总体生存率的 Cox 比例风险模型

结论：诊断后手术时间延迟与 DCIS 患者病理分期的小幅增加有关，但不影响 OS。在 cT1-2N0 乳腺癌患者中，NET 的使用不影响分期或 OS。

虽然这是一篇回顾性研究，不能真实反映因疫情导致手术延迟的患者结局，患者也可能因其他原因（如高龄、存在合并症等）选择了NET。但这篇研究的确支持了疫情大流行期间DCIS和ER+早期浸润性乳腺癌患者延迟手术、选择NET策略的安全性。

NorthShore University HealthSystem外科肿瘤荣誉主席、University of Chicago Pritzker School of Medicine临床外科教授David J. Winchester(MD)认为这篇研究缓解了人们对新冠疫情造成的乳腺癌手术积压的担忧，有助于疫情卷土重来或以后发生类似健康灾害时制定相关政策。虽然疫情大流行对癌症造成的影响远不止手术延迟这单个变量，但控制其他变量（如患者年龄、种族、合并症、医保状况、医院类型、肿瘤组织学、手术类型等）后能从NCDB大数据中获得类似的结果。但他提出，改变治疗决策只是第一步，下一步是需要说服患者。

前列腺癌研究：推迟放疗不影响预后

美国国家综合癌症网络（NCCN）前列腺癌指南中对局部前列腺癌的复发危险度进行分级，通过患者分层，进行不同的治疗方案选择。高危患者通常在雄激素剥夺治疗（ADT）后联合放疗（RT）。既往的研究已表明无论是ART之前还是之后联合RT，对总生存率（OS）无影响。但在疫情期间，放疗需要反复前往医院，大大增加了患者感染新冠的风险。患者担心推迟放疗是否影响生存率。Dana-Farber Cancer Institute and Brigham and Women's Hospital放疗科Vinayak Muralidhar (MD, MS)和他的同事通过NCDB回顾分析ADT联合RT的时机是否影响中危偏差/高危甚至极高危前列腺癌患者的生存结局。

研究人员从NCDB中筛选了2004年至2014年期间被诊断出患有前列腺癌的男性，接受过RT和ART治疗，符合NCCN的中危偏差（19,258名患者）、高危甚至极高危复发风险（44,600名患者）的定义，随访中位数分别为6.3年和5.8年。

根据RT和ADT相对的时间分为四组，①在ADT开始前60天RT（确定为参考组，与大流行前临床常规相对应）：3,572名患者；②ADT开始后1至60天的RT：23,207名患者；③ADT开始后61至120天的RT：30,285名患者；④ADT开始后121至180天的RT：6,794名患者。

结果：中危偏差复发风险的患者中4220名患者死亡，高危或高危复发风险的患者中共有10,959人死亡。根据RT和ADT的时间，10年总体存活率如下：

图1. 前列腺癌患者总体生存率与放疗 (RT) 启动时间相对于雄激素剥夺治疗 (ADT) 启动时间的关系

备注：多变量Cox生存分析针对以下临床和社会人口特征进行调整：格利森评分、前列腺特异性抗原水平、T类别、种族、年龄、诊断年份、医院类型、地理区域、县类型（农村或城市）、前往医院的距离、合并症评分、保险情况和地区的家庭收入中位数。

结论：研究人员发现延迟RT（ADT开始后6个月内）患者与ADT开始前接受RT患者相比，未见整体生存差异。

这篇研究在新冠疫情的大背景下，可以为临床医生和患者决定治疗开始时机的决策提供证据。

Icahn School of Medicine at Mount Sinai血液肿瘤科主任William K. Oh (MD) 表示这项研究及时审视了中高风险局部前列腺癌男性推迟RT的潜在后果。考虑到新冠疫情扰乱了美国甚至全世界的临床治疗，患者担心频繁放疗增加感染风险，至少目前推迟RT不影响存活率的结论能使患者宽心。对于临床医生来说，这篇研究提示了对于无法常规开始RT的患者，ADT是一个很好的临时措施。

ACS肿瘤控制干预副主席Durado Brooks(MD, MPH) 回顾了上述两项乳腺癌和前列腺癌研究，表示这是令临床医生和患者都欣慰的结果，治疗延迟，特别是相对较短的1-2个月的延迟，不太可能对结果产生重大的长期影响。但他也提出，根据当地情况和能力，需要尽快对这些患者恢复治疗。

新冠疫情期间的癌症治疗流程

在疫情期间，新冠肺炎阳性癌症患者人数众多且快速增长，但医院需要面对劳动力减少、个人防护设备不足、需要降低暴露风险以及新冠肺炎检测能力有限等现实，如何进行改变临床流程？CA 2020年第5期发表 Hematology and oncology clinical care during the coronavirus disease 2019 pandemic4,由Weill Cornell Medicine 血液和肿瘤科的Manish A. Shah (MD)分享了纽约在疫情期间对癌症治疗流程的调整。

【1】调整领导结构和沟通策略：以便对新出现的问题做出有组织、快速和有效的响应

【2】减少现场门诊量：优先处理需要紧急治疗患者，通过远程医疗进行患者访问和随访，就诊前与患者联系确定是否需要线下就诊

【3】新增预防和排除新冠的筛查、增加新冠肺炎阳性门诊临床区域

【4】大部分居家办公，制定临床轮换团队，减少交叉污染

重新规划新冠疫情恢复后的癌症治疗

新冠疫情逐渐缓解的情况下，医院在复工的同时，不应该放弃对新冠肺炎的防控。如何在与新冠疫情共存的当下，逐渐恢复癌症治疗？医院如何重新规划？不如来看看2021年第一期CA发表Planning for post-pandemic cancer care delivery: Recovery or opportunity for redesign?5，分享了加州大学癌症联盟（UCCC）的规划经验以及当时的应对和恢复建议。

加州大学癌症联盟成立于2017年，汇集了5个加州大学综合癌症中心：UC Davis Comprehensive Cancer Center, UC Los Angeles Jonsson Comprehensive Cancer Center, UC Irvine Chao Family Comprehensive Cancer Center, UC San Diego Moores Cancer Center, and the UC San Francisco Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center。

在当时的新冠大流行，医院的癌症治疗基本为激增的新冠患者让步，同时很多医院出现减薪和减员，患者们也面临失去工作或者医疗保险的困难。在逐步恢复的新冠新常态，为了适应不断变化的新冠疫情形式，UCCC重新规划流程，让癌症患者获得最有效治疗的同时、将感染风险降至最低。

图2. 恢复阶段在癌症治疗中实施的干预措施指南

【结语】

总而言之，新冠疫情导致癌症的整个医疗体系遭受打击，对癌症患者治疗结局的潜在影响很大。

现在，疫情逐步缓解，我们必须把癌症医疗体系的恢复提上日程，如何利用疫情中所得到的经验教训来改进和重新规划癌症治疗全周期是目前及未来工作的重点。

特约编辑：陈春  复旦大学附属妇产科医院

参考文献：

1. Fillon, M.  Cancer treatment delays caused by the COVID-19 pandemic may not hinder outcomes. CA Cancer J Clin. 2021: 71: 3- 6. 

 2.Minami CA, Kantor O, Weiss A, et al. Association Between Time to Operation and Pathologic Stage in Ductal Carcinoma in Situ and Early-Stage Hormone Receptor-Positive Breast Cancer. J Am Coll Surg. 2020;231(4):434-447.e2. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2020.06.021

 3.Dee EC, Mahal BA, Arega MA, et al. Relative Timing of Radiotherapy and Androgen Deprivation for Prostate Cancer and Implications for Treatment During the COVID-19 Pandemic. JAMA Oncol. 2020;6(10):1630–1632. doi:10.1001/jamaoncol.2020.3545

4. Shah MA, Emlen MF, Shore T, et al. Hematology and oncology clinical care during the coronavirus disease 2019 pandemic. CA Cancer J Clin. 2020;70(5):349-354. doi:10.3322/caac.21627

5. Cinar P, Bold R, Bosslet BA, et al. Planning for post-pandemic cancer care delivery: Recovery or opportunity for redesign?. CA Cancer J Clin. 2021;71(1):34-46. doi:10.3322/caac.21644

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