导语

细节全公布，大批定点医疗机构将迎来医保飞行检查

图源：摄图网

来源 | 赛柏蓝

作者 | 颜色

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上到大三甲下到县域基层

大批定点医疗机构将进行医保飞行检查

近日，中纪委国家监委网站密集发布关于医保飞检中发现问题的文章，涉及医保支付限定、过度检查、重复收费、超标准收费等。  

根据人民日报消息，医保信息平台已在31个省份和新疆生产建设兵团全域上线，有效覆盖约40万家定点医疗机构等。  

《国家医疗保障局2021年度医保基金飞行检查情况公告》显示，2021年国家医报局联合国家卫健委和国家中医药管理局对全国29个省份的68家定点医疗机构（三级医院29家、二级医院15家、一级医院22家、医养结合机构2家）医保基金使用情况开展飞行检查工作。  

根据关于《医疗保障基金飞行检查管理办法（征求意见稿）》再次公开征求意见的公告，医疗保障基金飞行检查，是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。  

具体来看，8月29日，中纪委国家监委网站发布文章《医保飞行检查发现超医保支付限定、过度检查、重复收费 集体“把脉”找问题》指出，8月26日晚，云南省昆明医科大学第二附属医院会议室灯火通明，国家飞行检查组个小组代表逐一汇报检查中的问题。  

云南省昆明医科大学第二附属医院是大三甲，医改专家徐毓才对赛柏蓝表示，医保基金的使用主要在公立医院，从大三甲入手，其产生的问题更具代表性。  

“中纪委密集发文主要是因为这些医疗机构行为不规范已经严重危及到患者利益，同时，在《中华人民共和国监察法》实施后，医务人员纳入国家监察范围，必然会被监察。”  

毋庸置疑的是，国家飞检小组对大三甲进行飞检并非个例，而飞检的范围，也从大三甲扩展到县域基层医院。  

《2021年度医保基金飞行检查情况公告》显示，国家医保局直接对江西省九江市都昌县人民医院违规使用医保基金的行为作出行政处罚。据其官网介绍，该院精神病科在同级医院中处于全国前列。  

国家医保局在《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》中明确，2022年医保基金飞检对象为全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构，视情况可延伸检查相关机构和参保人。  

回溯到全国飞检的具体安排，要到5月27日，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局四部委联合宣布，组织开展覆盖全国31个省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团的医保基金飞行检查。本次飞检将时间框定到2020年1月1日以来的医保基金使用情况，要求“倒查两年半”。  

今年下半年，各省市会陆续密集开展医保飞行检查。  

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医药行业震动持续

药械企业引起警示

据赛柏蓝不完全统计，截至目前，已经有黑龙江、吉林、广西、河北、内蒙古、江西、江苏、福建等8个省开始医保基金飞检。  

从飞检的具体内容来看，针对定点医疗机构检查包括：基金使用内部管理情况，财务管理情况，病历相关资料管理情况，药品和医用耗材购销存管理情况，和分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费（包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用）、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。  

可以预见，随着医保监管的不断深入，后期医保基金的使用范围也必将更加规范。同时，药械企业必须要认识到，侥幸心理不可取，核心竞争才是关键。  

江苏、广西、天津等省市陆续发文明确，医疗机构应严格按照规定线上采购药品（医用耗材），严禁违规线下采购，网上采购率不高、超范围应急采购以及存在数据弄虚作假的机构，会面临被提醒、约谈等。  

从本次医保飞检来看，在升级“智慧监管”手段的同时，还加强了数据分析，监管更加严格。  

根据《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》，飞检组的工作人员构成不仅涵盖医保、财政、卫生部门的工作人员，还指出应有约7人的“第三方机构人员”负责数据筛查分析等工作。 “第三方机构人员”多数为信息技术人员，以及部分医疗、医药、财务等专业人员，在数据的收集、处理、筛查、分析中起到了重要作用。  

也就是说，后期飞检中，线上系统数据分析检查可能占有一定比重。  

8月30日，贵州省医保局和贵州省公共资源交易中心发布《关于国家医疗保障信息平台药品和医用耗材招采管理子系统上线运行的通知》宣布，9月1日起，国家医疗保障信息平台药品和医用耗材招采管理子系统在贵州省上线运行。  

全国统一医保信息平台已经全面建成，预计后期将有更多省市开始使用，监管系统也将更加规范。  

业内有人表示，今年以来相关部门加大监督力度，有力震慑了行贿腐败、医保骗保及带金销售等违法行为，对不合规的药械企业起到了很好的警示作用。  

上述专家进一步指出，通过医保飞检可以对医保政策进行更好的推进和落实，例如集采一直存在的企业供应问题，如何让公立医疗机构更多的采用集采药品，另外还可以进一步加大医保支付制度落地的可持续性。