破伤风是一种以肌肉痉挛和锁颌为特征的感染，也称为牙关紧闭症。由破伤风梭菌产生的毒素是造成这种特征性表现的原因。疾病最常见于未接种疫苗的个体或免疫力下降的老年患者。疫苗接种运动降低了全世界破伤风的发病率。本活动回顾了最常见的破伤风传播方式、临床表现，并根据当前证据说明治疗方法。破伤风是一种感染，其特征是全身性高张力状态，表现为下巴和颈部疼痛的肌肉痉挛。这种疾病最常发生在未接种疫苗的人或免疫力下降的老年人身上。

目前，疫苗接种运动已经降低了全世界破伤风的发病率和流行率。破伤风的痉挛可能会持续几分钟到几周，痉挛从面部开始，然后下降到身体的其他部位。症状是由破伤风梭菌产生的毒素引起的。根据临床特征，有四种主要类型的破伤风。全身性破伤风，新生儿破伤风，局部破伤风，脑破伤风。破伤风是一种临床诊断，没有特定的实验室检查来确认诊断。治疗包括破伤风免疫球蛋白、抗生素治疗、神经肌肉阻滞，以及呼吸系统并发症、自主神经不稳定和肌肉痉挛的支持治疗。从疾病中恢复后，需要进行全面破伤风免疫接种。幸存者报告长期后遗症。

病因学

破伤风是由细菌、 破伤风梭菌感染引起的，这种细菌存在于土壤、灰尘或动物粪便中。它是一种革兰氏阳性、孢子形成、专性厌氧杆菌。这种细菌及其孢子遍布世界各地，然而，它更常见于土壤富含有机物的炎热潮湿气候中。C. tetani 可能通过伤口穿刺、撕裂、皮肤破损或感染注射器或昆虫叮咬而进入人体。最常见的感染源是伤口，通常是微不足道的，可能会被忽视，例如木头或金属碎片或荆棘的轻微裂伤。高危人群包括未接种疫苗的人群、静脉吸毒者和免疫抑制人群。其他感染原因已通过外科手术、肌肉注射、复合骨折、牙齿感染和狗咬伤记录在案。破伤风孢子很耐用，可以在某些环境中存活很长时间。在大多数情况下，感染源是伤口，通常是轻微受伤。破伤风的非常常见的原因是缺乏免疫接种。即使是接种疫苗的人也会随着年龄的增长而失去免疫力。

破伤风也可能是脓肿和坏疽等慢性疾病的结果。此外，烧伤患者和接受手术的患者也可能感染。破伤风通常发生在未免疫、部分免疫或完全免疫但缺乏足够加强剂量的人身上。新生儿破伤风的危险因素包括：未接种疫苗的母亲，脐带的化脓性切割，前新生儿破伤风病史，应用于脐带残端的传染性物质，如动物粪便、泥土或材料。

流行病学

尽管破伤风影响所有年龄段的人；然而，新生儿和年轻人的患病率最高。世界卫生组织 (WHO) 报告了破伤风死亡率的提高，这与近年来积极的疫苗接种运动有关。世界卫生组织估计 1997 年全球破伤风死亡人数约为 275,000 人，2011 年的死亡率为 14,132 人。然而，在这些病例中，资源匮乏地区的破伤风流行率仍然高出不成比例（一些研究显示高出 135 倍），而发达国家的感染死亡率为 20% 至 45%。死亡率因资源的可用性而异，特别是机械通气、有创血压监测和早期治疗。

由于世界范围内的常规疫苗接种与其他疫苗、百日咳和白喉 (DPT) 相结合，新生儿破伤风的发病率正在下降。新生儿破伤风的发生多是由于婴儿疫苗接种不完全所致。2013 年，全球约 84% 的 12 个月以下儿童接种破伤风。在美国等资源丰富的国家，破伤风病例发生在未接种疫苗的人群或随着时间推移免疫力下降的老年人身上。由于针头或药物被污染，静脉吸毒者也面临风险。破伤风是一种不发达世界的疾病。它更常见于土壤耕种的地区、温暖的气候和男性中。在没有免疫计划的国家，新生儿和儿童也更常见。

病理生理学

C. tetani分泌毒素、破伤风痉挛和破伤风溶菌素，引起特征性的“强直性痉挛”，即激动剂和拮抗肌的全身收缩。具体而言，破伤风痉挛影响神经和肌肉运动终板的相互作用，导致强直、肌肉痉挛和自主神经不稳定的临床综合征。另一方面，破伤风溶菌素会损害组织。在接种部位，破伤风孢子进入人体并在伤口中发芽。发芽需要特定的厌氧条件，例如氧化还原电位低的死亡和失活组织。发芽后，它们将破伤风痉挛释放到血液中。

这种毒素进入运动神经元神经肌肉终板的突触前末端并破坏囊泡突触膜蛋白，导致通常抑制运动神经元和肌肉活动的抑制性神经传递失活。这会使肌肉纤维瘫痪。随后，这种毒素通过逆行轴突运输，传播到中枢神经系统的神经元，在那里它还抑制神经递质的释放；这发生在接种后大约 2 到 14 天。由于甘氨酸和 GABA 是主要的抑制性神经递质，因此细胞无法抑制对感觉刺激的运动反射反应，从而导致强直性痉挛。这会导致如此强大的无对抗肌肉活动和收缩，以至于可能发生骨折和肌肉撕裂。潜伏期可持续 1 至 60 天，但平均约为 7 至 10 天。症状的严重程度取决于与中枢神经系统的距离，更严重的症状与更短的潜伏期相关。一旦神经毒素进入脑干，就会出现自主神经功能障碍，通常在症状发作的第二周。

随着自主神经控制的丧失，患者可能出现不稳定的血压和心率、出汗、心动过缓和心脏骤停。症状可持续数周至数月，感染者的死亡率为 10%；在没有事先接种疫苗的人中甚至更高。幸存者经常出现运动和长期神经精神并发症；然而，许多人完全康复。美国的大多数破伤风病例发生在未免疫或部分免疫的患者身上。潜伏期中位数为 7 天，大多数病例为 4 至 14 天。患者有时会回忆起受伤的情况，但更常见的是受伤被忽视。破伤风的临床特征包括咬合、鬼脸表情（risus sardonicus）、与剧烈疼痛相关的全身性肌肉痉挛、流口水、不受控制的排尿和排便，以及可能导致呼吸窘迫的背部弓形痉挛（角弓反张）。

最常见的是，牙关紧闭作为第一个症状出现，伴随着身体其他部位的痉挛进展。大多数患者都会出现反射性痉挛，并且可以由名义上的外部刺激（例如噪音、触摸或光）触发。根据临床发现，有四种形式的破伤风：全身性破伤风、新生儿破伤风、局限性破伤风和脑性破伤风。全身性破伤风是最常见的破伤风形式，发生在大约 80% 的病例中。患者表现为肌肉痉挛的递减模式，首先表现为锁颌和 risus sardonicus（由于面部肌肉组织持续收缩而僵硬的微笑）。这可能会发展为颈部僵硬、吞咽困难以及胸肌和小腿肌肉僵硬。这些痉挛可能会持续长达 4 周，完全恢复需要几个月的时间。这些患者也可出现自主神经不稳定，伴有发热、心律失常、血压和心率不稳定、呼吸困难、儿茶酚胺排泄，甚至早逝。

新生儿破伤风是一种普遍形式的破伤风，发生在未接种疫苗的母亲的新生儿中，或在切割脐带时通过受污染的器械感染。由于母亲的被动免疫，免疫母亲的婴儿通常不会感染破伤风。那些被感染的人会表现出易怒、喂养不良、面部鬼脸、僵硬和由触摸引发的严重痉挛性收缩。有病例报告称，神经发育障碍、行为问题以及粗大运动、言语和语言发育缺陷的幸存者会产生长期后果。局部破伤风和头部破伤风是最罕见的破伤风形式。局部破伤风是受伤部位肌肉的持续收缩，可持续数周。这种类型通常是致命的；然而，它可能会发展为更普遍的破伤风形式，更危及生命。头部或脑部破伤风仅限于头部的肌肉和神经。头部破伤风最常发生在头部外伤后，例如颅骨骨折、头部撕裂伤、眼部损伤、牙科手术、中耳炎或其他损伤部位。它表现为颈部僵硬、吞咽困难、牙关紧闭、凝视和讽刺。面神经最常受累。然而，其他颅神经也可能受到影响。这些发现可能导致进一步的并发症，例如支气管误吸，呼吸和喉部肌肉麻痹和呼吸衰竭。这种类型也可以发展为全身性破伤风。

体格检查结果可能因一位患者而异。刮刀测试是可以为诊断提供线索的检查技术之一。它包括刺激咽后壁，引起咬肌反射性痉挛，导致患者咬下而不是呕吐。自主神经受累导致高血压和心动过速与低血压和心动过缓交替出现。在极端情况下，也可能发生心脏骤停。患者还可能出现腹部压痛，这可能被提供者误认为是急腹症。从历史上看，在做出正确诊断之前已经进行了剖腹探查。头部破伤风虽然是一种罕见的破伤风形式，但可能会出现各种颅神经麻痹。最常受累的神经是第 8 对脑神经。

评估

破伤风的诊断是临床的，没有特殊的实验室检查。提供者可能会发现阳性伤口培养和生物体分离；然而，这种情况仅发生在 30% 的情况下。诊断破伤风时需要注意的主要特征包括急性发作和肌肉挛缩伴全身性痉挛而没有任何其他医学原因。一些患者可以回忆起受伤史，但不是全部。抗毒素水平的测定虽然不容易获得，但可能有助于排除破伤风的可能性。0.01 IU/mL 或更高的血清抗毒素水平通常被认为具有保护作用，从而降低了破伤风的可能性。

之前已经描述过的刮刀试验对破伤风的临床诊断显示出高度的特异性和敏感性。这涉及使用软头器械触摸咽后壁。如果这引起下巴不自主收缩而不是正常的呕吐反射，则表明测试呈阳性。值得注意的是，感染发生在没有免疫力或血清抗破伤风抗体水平低的人身上。破伤风可能会出现危及生命的并发症，包括吸入继发性肺炎、喉痉挛、横纹肌溶解症、上消化道出血、心血管不稳定（如短暂的心脏骤停、心动过速或心动过缓）、心律失常、高血压、急性肾功能衰竭和继发性伤口感染。感染导致的死亡发生在与自主神经功能障碍相关的呼吸衰竭和心血管衰竭。

治疗

破伤风的治疗取决于疾病的严重程度。但是，所有患者都必须有以下治疗目标：早期伤口清创，支持性治疗，抗生素治疗，人破伤风免疫球蛋白 (HTIG) 的早期肌内或静脉内给药，神经肌肉阻滞，控制并发症。一线治疗包括 HTIG，它可以去除释放的破伤风毒素；但是，它不会影响已经与中枢神经系统结合的毒素。HTIG 还可以缩短病程，并可能有助于减轻严重程度。500 U 的剂量，无论是肌肉注射还是静脉注射，都与大剂量一样有效。HTIG 是鞘内注射的，特别是在脑破伤风的情况下。对于全身性破伤风，推荐治疗剂量（3000-6000 U）。伤口的清创将控制毒素产生的来源。虽然毒素是疾病的主要原因，但甲硝唑已被证明可以减缓疾病的进展。

甲硝唑也被证明可以降低死亡率。过去曾用于治疗的青霉素，在发现它可能与破伤风胺有协同作用后，不再推荐使用。已根据临床情况使用苯二氮卓类、巴氯芬、维库溴铵、泮库溴铵和丙泊酚等解痉药。巴氯芬也可以鞘内给药，被发现可有效控制肌肉僵硬。对于更严重的破伤风，患者可能会在重症病房 (ICU) 接受镇静和机械通气，这可能会影响死亡率和长期后遗症。首选气管切开术，因为气管导管可能会刺激肌肉痉挛。在需要插管超过 10 天的情况下，也需要进行气管切开术。苯二氮卓类药物被认为是破伤风表现的基石疗法，而地西泮是这方面研究和使用最频繁的药物。它不仅可以减少焦虑，还可以引起镇静和放松肌肉，从而预防致命的呼吸系统并发症。

静脉注射镁已被证明可以预防肌肉痉挛。地西泮或咪达唑仑、GABA 激动剂苯二氮卓类药物作为连续输注给药，以预防呼吸系统或心血管并发症。为防止持续超过 5-10 秒的痉挛，应静脉注射地西泮，每 1-8 小时 10-40 毫克。咪达唑仑的剂量为 5-15 mg/小时 IV。提供者还必须提供支持性护理，特别是对于自主神经不稳定（血压不稳定、高热、体温过低）的患者。镁通常与苯二氮卓类药物联合使用以控制这些并发症。应以 5 g 的推注形式进行静脉注射，然后以 2-3 g/小时的速度连续输注，直至达到痉挛控制。[21]在镁输注期间，需要监测髌骨反射；如果出现反射消失，应减少剂量。吗啡常用于控制高血压。β-受体阻滞剂可导致低血压和死亡。小剂量艾司洛尔可在严格监测下使用。提供高热量饮食以补偿因肌肉收缩而增加的代谢消耗也很重要。呼吸状态、心血管并发症和自主神经功能障碍的管理对于生存至关重要。此外，所有患者在康复时都需要进行全面的破伤风类毒素免疫；感染不会产生未来的免疫力。

鉴别诊断

唯一与破伤风最相似的情况是士的宁中毒。破伤风的典型症状之一是牙关紧闭，它可能出现在许多其他情况下。这些条件如下所述：局部感染，歇斯底里，肿瘤，恶性高热，兴奋剂，急腹症，肌张力障碍药物作用，血清素综合征，黑寡妇蜘蛛毒液。

预后

破伤风后的预后取决于从第一个症状到第一次痉挛的时间。一般来说，症状出现时间短，预后较差。破伤风后的恢复很慢，可能需要几个月的时间。新生儿和头部破伤风的预后都很差。一些患者出现持续数月或数年的肌张力减退和自主神经功能障碍。即使是那些幸存下来的人，也需要破伤风类毒素，因为感染不会产生免疫力。通常，患者在这种疾病中存活下来，尽管恢复缓慢并且一些患者可能保持低渗状态。已建立的量表可用于预测破伤风的预后。以下每一项都得一分：前驱少于 7 天，发病-少于 48 小时，破伤风的原因-烧伤、手术伤口、化脓性流产、脐带残端、复合骨折或肌肉注射，毒品成瘾，全身性破伤风，温度-超过 104 F (40℃)，心动过速-超过 120 次/分钟（新生儿为 150 次/分钟）。总分表示疾病严重程度：0-1-死亡率低于 10%，2-3-10-20%的死亡率，4-20-40%的死亡率，5-6——死亡率超过50%。

并发症

并发症包括呼吸肌、声带和身体其他关键部位的收缩。交感神经过度活跃是危重患者破伤风相关死亡的最重要原因。其他并发症包括：声带麻痹导致呼吸窘迫，自主神经功能障碍——导致高血压，窒息，长骨骨折，麻痹性肠梗阻，关节脱位，吸入性肺炎，褥疮，压力性溃疡，昏迷，神经麻痹，尿潴留，癫痫发作。

咨询

主要提供者应该是重症医生，因为这是一种需要重症监护和严格监测的疾病。但是，降低发病率和死亡率，应咨询以下专科：传染性疾病，毒理学——排除士的宁中毒，神经病学-排除癫痫发作的其他原因，肺内科-用于呼吸损害和机械通气，麻醉学-用于鞘内给药，例如巴氯芬。

患者教育

必须强调儿童免疫和加强免疫重要性。在发展中国家和不发达国家，应该对助产士和助产士进行无菌分娩程序培训。应该向所有人传授急救和伤口护理的基础知识。早期识别局部破伤风的体征和症状并及时就医是非常重要的。包括护士和药剂师在内的医护人员必须强调免疫接种的重要性。除肺炎球菌和流感疫苗外，破伤风疫苗已被视为老年人的常规疫苗。通过疫苗预防破伤风至关重要，因为没有针对破伤风的天然免疫力。破伤风毒素非常致命，会在启动免疫反应之前导致死亡。感染痊愈后，患者必须获得完全免疫。此外，根据伤口的不同，还可以通过破伤风类毒素静脉注射或肌肉注射破伤风类毒素暴露后预防。

提高医疗团队协作

破伤风是一种致命感染，最好由跨专业团队管理，该团队包括急诊科提供者、执业护士、传染病专家、神经科医生、肺科医生和重症医生。破伤风的治疗取决于疾病的严重程度。然而，所有患者都必须进行早期伤口清创、抗生素治疗、早期肌内或静脉注射人破伤风免疫球蛋白 (HTIG) 和神经肌肉阻滞剂。症状严重的患者应入住ICU进行密切监测和机械通气。医疗保健提供者还必须提供支持性治疗，尤其是对自主神经不稳定（血压不稳定、高热、体温过低）的患者。此外，所有患者在康复时都需要进行全面的破伤风类毒素免疫。对于那些接受破伤风类毒素治疗的人，康复是有保证的，但康复可能需要数周或数月的时间。只有通过对公众进行定期教育的跨专业方法，才能降低破伤风的发病率和死亡率。