今年92岁高龄的张奶奶半年前排便时开始感觉不顺畅，并且大便形状逐渐变细，但身体素来硬朗的老人家认为是自己年纪大了，胃肠道功能必然会每况愈下，因此并未放在心上。3天前张奶奶突感腹部胀气，排便也越来越困难，在女儿的反复劝说下，这才勉强到当地医院就诊，结果发现其结肠内有一手拳大小的占位，提示病变可能很严重。

心急火燎的家人赶紧将老人转诊到哈尔滨医科大学附属第一医院群力院区住院治疗，普外科一病房刘天佑教授仔细询问了她的病情，为张奶奶做了相关的体格检查并查阅了其相关资料，最后证实老人患上了结肠癌，且瘤体巨大，必须手术切除。进一步检查发现，患者肿物位于升结肠近肝曲之处，周围毗邻有肝脏及腹部大血管，意味着术中既要保护好肝脏，还必须甄别腹部大血管，以避免手术副损伤，同时还要完整切除病灶，这无疑是对术者操作和耐心的多重考验。

不仅如此，老人家心功能较差，双下肢动脉内膜增厚并伴有斑块形成，这些难题为全身麻醉及手术带来了很大困难，术后很有可能发生心衰、心跳骤停和术后心肌梗死等风险。经过术前多学科讨论和反复沟通，刘天佑教授决定为张奶奶施行右半结肠癌微创根治术。在麻醉科、手术室和心内科专家的配合下，老人很快接受了手术。术中刘教授在腹腔镜下将结肠肿物完整地剥离下，并将手术标本送病理检查（术后病理回报为溃疡型中分化腺癌），整个术程仅用了2小时，即迅速完成了游离、切除、吻合、止血等复杂过程。清醒后的张奶奶被转入ICU病房进行观察，次日便转回了普通病房，第三天就已在女儿的搀扶下自由活动了。

老年结直肠癌病例逐年增多

据刘天佑教授介绍，结肠癌又称大肠癌，是临床常见的消化系统疾病。这一癌肿占恶性肿瘤的总发病率的10%，居全球第3位；死亡率占癌症致死总数的9.4%，居第2位。来自美国肿瘤学会的统计显示，2020年全美诊断结肠癌147950例，其中53200例死于结肠癌。当前，我国也正处于癌症转型期，结肠癌的发病率亦节节攀升。根据我国癌症中心的统计数据，结肠癌发病率在女性和男性肿瘤中分居第4位、第5位。调查还表明，我国肠癌发病率和发病年龄目前正呈现“双上升”趋势。从55岁开始，结直肠肿瘤发病风险持续走高，一般到80-84岁年龄组达到高峰。

以上海为例，超过一半结直肠癌病例为70岁以上人群；而在75岁以上患者中，结直肠肿瘤每年以3.91%的速度持续增长。随着生活水平的逐步提高，人们摄入高热量、低膳食纤维的食物越发增多，加上日常“养尊处优”缺乏运动，由此导致肠癌这种与生活方式有关的“富贵病”发病率逐年提升。由于我国社区居民对结直肠癌的前期表现认识不足，且肥胖、不良生活习惯、缺乏体育锻炼等问题日益严重，增加了结肠癌的复发概率。同时，8-29%的结直肠癌患者会酿成急性肠梗阻，左半结肠梗阻发生比例为70%，右半结肠梗阻发生比例为20%。

发病隐匿，早期症状要留心

刘天佑教授指出：除了结直肠癌上述危险因素外，还必须要提到与之相关的病变——息肉。已经有大量研究结果证实息肉是癌变高危因素，但这里所说的息肉是腺瘤型息肉，根据腺瘤型息肉的腺管形态分为管状、绒毛状或两者混合，绒毛状的息肉或者在息肉中绒毛成分所占比例越高风险越高。息肉直径越大，癌变风险也越大。有数据统计，大于1厘米的息肉癌变风险为10%，大于2厘米的癌变率可增至40%左右。因此专家建议，当息肉超过5毫米时，即可进行内镜下干预，如内镜下电切治疗等，以防患未然；而对于小于5毫米的息肉，则可以定期观察随访。但即使是息肉恶变为早期大肠癌，只要息肉浸润深度还没有超过粘膜层，内镜下粘膜切除或粘膜下剥离，亦能达到根治的效果。

还有一个不容忽视的现象，即老年结直肠癌发病隐匿，必须高度警觉。刘天佑解释说，老年人本身就是癌症的易感人群，其恶性肿瘤发病率显著高于其他群体。同时，因老年患者生理机能减退，反应较迟钝，结直肠肿瘤生长缓慢，早期症状缺乏特异性，多数老年人最初的临床表现大多不明显，而在就诊时往往已进入中晚期。一般来看，肠癌患者常见的首发症状是以大便习惯改变和血便、粘液便为主，其次为肠梗阻、腹部包块、腹痛腹胀、腹泻等；随年龄增长，老年结直肠癌患者腹部包块、肠梗阻的发生率也随之增高，对这些“蛛丝马迹”要格外警惕。

高龄病人已不再是手术禁区

当前，伴随老年人口数量比例的增高，其恶性肿瘤新发和长期存活的数量也将“水涨船高”，要争取早发现、早医治，让老年结直肠癌患者术后拥有长期生存率和较好的生活质量。刘天佑教授的体会是，随着手术技术的发展，高龄患者已不再是手术禁区，通过腹腔镜手术与经肛门微创手术，借助几枚微创操作孔便可解决绝大多数棘手难题。与此同时，术中注意保护重要脏器，保持灌注，术后鼓励患者咳痰和尽早下床活动，也为高龄患者微创手术的恢复提供了必备条件。

在这里，刘天佑教授强调指出：老年人结直肠术后的并发症与死亡情况，绝大多数与其伴发病密切相关，如心脏病、高血压、慢性气管炎、哮喘或重要器官功能障碍等。手术之前，必须对老年特别是高龄直肠癌病人给予全面、严密、科学的术前评估，包括心、肺、肝、肾功能评估；尤其对于麻醉的评估是非常重要的环节之一。在便确认患者能够耐受麻醉以及心肺功能较好的状况下，推荐施行直肠癌根治术，甚至是腹腔镜直肠癌根治术。术后进入重症监护室观察，也是减少并发症与死亡的重要措施。

用一句话概括，现今根治性手术切除仍然是结直肠癌最主要的治疗方法。刘天佑教授认为，无论人口统计数据如何变化及术后并发症如何增多，手术依旧是老年结直肠癌患者的主要治愈方式。事实上，老年结直肠癌患者至少能在短期内从手术中获益。当然，通过围手术期的严密评估，证实病人年高体弱、各个脏器功能水平低下，不能接受全大肠切除、全盆腔清扫、多器官联合切除者，绝不可以勉强开刀，而是建议行术前放化疗，或者姑息性手术，以有效延长结直肠癌老年人的生存期。（胡旭晨）

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