在11月4日，读了公众号中国医疗保障的《一文读懂：医保智能监控系统的“两库”应如何建设？》（获取原文，请点击左下角“阅读原文”）这篇文章之后，我们有一些思考，和大家做一些探讨，医保AI审核需要高质量建设，才能走出三重困境，否则低水平的AI审核，会对临床行为带来不佳的影响，导致得不偿失。

在原文中提到，智能监控是医保部门履行法定监管职责、保障群众医疗保障权益的重要监管工具，“医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库”建设是智能监控工作的基石。因此“两库”建设是否成功，直接影响到了医保智能监控的成效。“两库”建设中面临的挑战，本质上也是医保AI智能监控系统的挑战。我们将原文中提到的三大挑战，总结为三重困境。

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底层数据标准的困境

原文中提到“知识库建设的主要内容涵盖法律、政策法规、药品说明书、医疗器械注册证等多种类型的文件。这些知识分散在多个行业，呈现多来源、多标准、多格式等特征，客观上会造成数据采集加工和数据标准化困难。”

仅知识库中的临床路径管理库，就分布在中华医学会技术规范、国家卫生健康委发文等不同来源，格式包括在线文档、word、pdf等，版本也多种多样，比如2013年的临床路径，其中诊断和操作对应的ICD版本都已经被淘汰，直接使用一定会出现不匹配的问题；“诊断依据”“治疗方案”“变异及原因分析”等字段都会随着医学技术的进步而发展改变，如果底层的数据知识库不能及时按照国际、国内最新的诊疗指南、诊疗规范来更新，那么这样的知识库对临床行为的干预就会造成误判，而且存在“鞭打快牛”的可能。

2

管理组织一体化困境

原文中提到“两库”建设基本以统筹地区为主或以监控系统开发管理者为主，多方协调能力不足，对监控规则的公开发布，以往也存在不同看法。医保与医药服务机构、行业组织分工不明确，在规则分类上未形成一致口径，医药服务机构与医保部门在核查结果认定上存在差异，影响基金监管的权威性。

如果不同部门之间的知识库和规则库不能协同一致，各自为政，那么一个部门有一套标准和规则，如果遇到标准之间发生了冲突，临床医生需要以哪一个规则为准，这会对临床行为造成极大的困扰。

3

规则为谁所有的困境

原文中提到“过去各地构建的“两库”多是医保部门通过聘请或购买第三方服务的形式，引入商业保险公司、信息技术公司、会计师事务所等参与建设，探索大数据、人工智能等新一代信息技术在医疗保障基金监管中的运用。但是，购买第三方服务的并非仅有医保部门。定点医药机构为应对医保部门的支付审核、协议考核、稽核等业务管理活动，也购买第三方机构的审核系统（基础仍是“两库”），实现对医保医师/药师等主体的诊疗行为进行合理合规性的事前警示和事中管控。这就容易导致一家第三方服务机构同时为一地医保部门和定点医药机构提供审核服务的情况，进而导致这家第三方机构既服务于“裁判员”，又服务于“运动员”，基金监管的权威性、严肃性将大打折扣，同时也会造成一定程度的重复建设。”

医保部门与第三方之间如果已经建立了合作关系，那么第三方就不应该再在当地医药机构开展业务，医保部门应该将这套规则共享给定点医药机构，因为三医联动，本质上三医是一体的，如果医保一直在依靠第三方制定内部规则，而不将这些规则透明公开，那么就会导致“地下交易行为”，定点医药机构如果发生了持续的亏损却有没有一个良好的途径来解决问题，那么定点医药机构一定会想办法高价购买相关系统，第三方也一定会愿意将这些规则高价售卖给定点医药机构，由此导致的是临床行为的套利，因为医院高价购买了规则，医院的管理部门一定会将财务和成本压力传导给临床，临床有了压力，在诊疗行为上就会发生不恰当的判断和选择，这是一个基于人的行为链的推导。更有甚者，医保局和第三方共同谋取利益，医保局以监管者的身份帮助第三方做宣传，暗示或者明示医院来购买第三方的产品，那么这样的违法行为，会对医院带来伤害，医院也会把这样的情绪传导到临床的诊疗行为中，患者就医的满意度、医务工作者的满意度都会难以保证。

以上是我们基于《一文读懂：医保智能监控系统的“两库”应如何建设？》这篇文章的一些思考，医保智能监控的三重困境，数据标准化、管理组织一体化、规则产权明晰化，这些都需要医保管理相关部门做好顶层设计，如果没有一套科学的规则来做监控，那么这样的AI只会带来临床医疗行为的异化，最终受损失的还是医保基金，归根到底是居民的健康和生命安全。

作者 | 郭仁杰

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