与有症状的主动脉瓣狭窄（AS）相比，无症状重度AS的管理存在较大的争议。随着经导管主动脉瓣置换（TAVI）技术的进步，以及适应证逐渐扩大到低危人群，接受TAVI的患者人数已超过接受SAVR的患者，无症状AS患者早期是否应该进行TAVI？

近日，EuroIntervention杂志对这一问题展开了探讨，梳理了赞成和反对无症状AS患者进行TAVI治疗的证据。

赞成：早期行TAVI，可“先发制人”      

AS是一种进展性疾病，病情进展具有不可预测性。虽然疾病在某些阶段是潜伏性的，但左心室和其他心脏结构持续暴露于不断增加的压力超负荷下，随着时间的推移，心脏损伤（结构和功能）会逐渐累积。

通常，进行性AS患者的症状出现在发生第二或第三种心脏“疾病”时，例如左心室功能下降、舒张功能障碍或心房颤动，即使对AS进行治疗后，这些变化也可能是不可逆的损伤。同样，很难预测患者出现症状时的病情严重程度。

目前的指南建议，以下重度AS患者进行SAVR：

①症状自发出现或在低负荷试验期间触发；

②在无症状患者中，如果左心室功能降低 （<50%），或需要进行其他开胸手术。

早期干预的潜在益处包括降低死亡率、减少因心血管原因再次住院、改善生活质量以及预防心脏损伤的进展和发生。最近，2 项小规模随机试验（纳入约150例患者）证明了SAVR对无症状危重度AS（约65岁，峰值速度约5 m/s，未进行负荷试验）和无症状极重度AS（约65岁，峰值速度约4.5 m/s）的患者有益。

目前的指南没有提及TAVI在无症状重度AS患者中的作用。鉴于近期的数据显示TAVI在短期和中期随访中的等效性甚至优越性，如果要保留心脏功能，对于无症状患者，可能首选侵入性较小的方法。

最近有研究证明，与TAVI相比，SAVR与主动脉瓣置换术后心脏损伤的发生或进展有关，主要是由于新发心房颤动的发作、左心室肥厚（重塑）未消退，以及由于体外循环现象导致新发右心室功能障碍的发生。如果考虑对左心室功能正常的无症状患者采取“先发制人”的策略，那么与SAVR相比，TAVI的安全性相对增强且有创性降低，对患者有一定的吸引力。

TAVI的一些反对者可能认为，TAVI瓣膜的耐久性仍然未知，可能会阻止TAVI在无症状患者中使用。然而，研究表明，大多数无症状的重度AS患者在诊断后2年左右会出现症状，并需要进行主动脉瓣置换术，在“等待”症状出现期间，每年的死亡率为1%~2%。在中高风险患者中，TAVI 瓣膜至少具有相似的耐久性，可长达5年，应作为这部分人群的首选，以防止心力衰竭和不良事件的发生。

TAVI在年轻患者（65-75岁）中的应用仍然是一个极具争议的问题，正在进行的一些试验的长期随访将有助于回答这个问题。如果确认初始和后续TAVI植入的解剖学适用性，预计TAVI将成为有症状和无症状患者的首选干预措施。评估TAVR vs. 监测在无症状重度主动脉瓣狭窄患者效果差异的 EARLY TAVR研究最近完成了入组（约1000例患者），预计在不久的将来能够回答上述问题。

反对：TAVI在无症状AS中的证据不足      

虽然几十年来，有症状的重度AS一直是无可争议的干预指征，但无症状的重度AS患者通常是接受随访直至症状发作。根据既往研究，无症状AS的心脏事件发生率较低，支持保守治疗。在过去的几十年中，欧洲和美国指南已经明确了对观察性研究中报告的心脏事件发生率较高的特定无症状患者的干预指征。相反，早期干预会使患者暴露于症状性AS的固有风险中。

最近，由于RECOVERY和AVATAR研究的发布，无症状AS的干预获得了新的关注，并一致支持无症状AS的早期手术。与保守治疗组相比，早期手术组在RECOVERY试验中手术死亡率或术后心血管死亡率，以及在AVATAR试验中的全因死亡或主要不良心脏事件的发生率显著降低。

这两项随机试验代表了无症状AS患者循证治疗的重要一步。但是，争议并没有结束。在RECOVERY试验中，AS比通常标准描述的更严重，并且没有症状是基于患者病史而没有进行系统的运动测试，而AVATAR试验包括具有重度AS和强制性运动测试阴性的患者。两项试验的主要终点均为复合终点，全因死亡率的降低仅在RECOVERY试验中较为显著。两项试验的稳健性都受到累计302例患者和51例原发事件的限制。

RECOVERY和AVATAR研究的结果支持相对年轻（平均年龄分别为64岁和67岁）和极低风险患者（RECOVERY研究中平均EuroSCORE II评分为0.9%，AVATAR研究中STS评分为1.7%）进行早期SAVR，这些患者并不代表大多数AS患者，即使是无症状的患者。这些发现也不能扩展到老年患者，因为手术并发症的风险更高，AS的预后受合并症和虚弱的影响。

在无症状患者中，微创干预似乎比手术更容易接受。最近TAVI的适应证扩展到低风险患者，为无症状患者提供了考虑TAVI的机会，这些患者手术风险通常较低。然而，在AS早期阶段进行TAVI会导致对预期寿命较长的患者进行干预，这也引起了对TAVI长期后果的担忧。虽然瓣周漏发生风险较低，也不像以前那么严重，但传导障碍的发病率并没有随着设备的改进而降低。冠状动脉通路和结构性瓣膜退化的长期影响仍存在不确定性。目前关于TAVI术后临床和超声心动图随访的数据大多局限于5~8年，主要见于手术风险增加的80多岁老人，不能外推到无症状的重度AS患者。

尽管最近的试验支持早期干预，但现在还不是推荐TAVI治疗无症状AS的时候。支持对无症状AS进行干预的证据目前仅限于在特定的低风险患者进行SAVR，不能支持无症状AS患者行TAVI的无限制适应证。20年来，一系列随机试验为TAVI铺平了道路，适应证逐步扩展。我们不应该放弃TAVI这一利器，而应该等待正在进行的试验的结果，然后再考虑在无症状AS中开展TAVI。

来源：

Philippe Généreux, Bernard Iung. TAVI in asymptomatic patients with severe aortic stenosis: pros and cons. EuroIntervention 2022;18:793-795. DOI: 10.4244/EIJ-E-22-00043

编辑/排版：医心编辑部

百度浏览   来源 : 医心-专注心血管   

版权声明：本网站所有注明来源“医微客”的文字、图片和音视频资料，版权均属于医微客所有，非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源：”医微客”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，转载仅作观点分享，版权归原作者所有。不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。 本站拥有对此声明的最终解释权。