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和往常一样例行访视，打开检验结果，点开输血前全套，一眼扫过去就发现了有些异样。再次确认，确实是HIV感染者。对于医生而言，在临床上遇到HIV并不罕见，也没有什么避讳，因为HIV感染者和其他病人一样拥有健康权，医生也会在加强防护的基础上进行正常诊疗。但是，明天是心脏手术，有一些有创操作，而且会频繁的和患者血液及体液接触，和平时遇到的情况相比，增加了风险指数。作为医生，逃避是不可能的，只能尽力做好每一个防护细节，为医患双方保驾护航。所以麻醉访视发现HIV感染者，先来复习一下围术期注意事项吧。

『艾滋病』是一种由HIV感染后引起的免疫抑制性临床综合征。HIV病毒主要攻击破坏CD4T淋巴细胞使人体免疫功能下降，当CD4T细胞低于200 cells/μl时患者免疫功能严重受损，从而发生各种机会性感染或恶性肿瘤。HIV感染者病死率较高且 HIV 早期症状相对隐匿，在人体内的潜伏期长达8~9年。

随着高效『抗逆转录病毒药物』治疗在社会上的广泛应用，HIV感染者的预期寿命得到延长，合并各系统外科疾病且需手术治疗的患者也逐年增加。医护人员在实施日常工作时将会遭到越来越多的诊断明确或不明确的、有症状或无症状的 HIV 感染病人，因此有必要熟悉并积极面对 HIV／ AIDS 所带来的挑战。

当艾滋病患者接受手术时，免疫抑制相关的并发症和医护人员的职业暴露是两大问题，这均与病毒载量有关。有效的抗病毒治疗可以提高CD4T淋巴细胞计数和免疫功能的重建，减少机会性感染等并发症的发生率，同时也可以减少医护人员的职业暴露以及暴露后的HIV感染率。

艾滋病患者的麻醉

a术前评估

患者总体情况：主要考虑因素为患者一般状况是否良好，是否合并基础性疾病如心脏病、高血压、糖尿病以及其他重要脏器病变；

手术复杂程度：初步判断简单手术还是复杂手术，需急诊手术、限期手术还是择期手术；

手术伤口种类：评估开放损伤还是闭合损伤，伤口污染程度：Ⅰ类切口，Ⅱ类切口，Ⅲ类切口；

患者CD4+T淋巴细胞计数，病毒载量，免疫功能状况；

合并其他疾病如结核病、梅毒、乙型肝炎、丙型肝炎等；

营养状态：常用指标有白蛋白、血红蛋白、体重指数等。

b手术时机

实际上，对于达到病毒学抑制且CD4+T淋巴细胞水平较高的感染者，HIV感染本身并不影响手术的正常实施，可采取和常规手术患者同等的手术方法，注意应用规范的防护流程即可。而对于CD4+T淋巴细胞水平偏低的，需根据实际情况考虑选择合适的手术时机和手术方式。

CD4T 淋巴细胞计数是评价 HIV 患者免疫状态以及治疗效果最好的指标之一，其绝对值计数与术后感染有关。HIV 病毒载量是评价 HAART 治疗效果的另一个重要指标。拟接受手术的 HlV 患者争取治疗到CD4T淋巴细胞＞500 Cells /ul， HIV 病毒载量＜10⁵copy/ml。

c围术期抗病毒治疗

对于所有新发现的HIV感染者，一旦确诊HIV感染，无论CD4+T淋巴细胞计数高低，均建议立即开始ART（抗逆转录病毒）治疗。

HIV阳性合并外科疾病考虑手术治疗时，需权衡ART治疗时机和方案对手术的总体获益和风险，并结合手术类型、手术时限以及患者HIV载量、CD4+T淋巴细胞计数以及患者经济条件综合考虑，建议术前尽早使用快速降病毒的强效抗病毒治疗，术后根据患者经济条件选择长期维持性抗病毒治疗方案。

麻醉医生的职业暴露

HIV病毒可存在于血液、脑脊液、唾液、泪液、精液、 关节腔液、胸腔、腹腔及心包液、羊水、阴道分泌物和乳汁。

传播途径包括口腔、直肠和阴道性交、血液制品输注、药用注 射针头、皮肤粘膜伤口、职业性获得、哺乳及母婴垂直传扩。

传染性最强的是临床上无症状而血清抗体是阳性的病毒携带者，其HIV病毒分离率最高。 

由于职业的需要，我们不可避免地会接触病人的体液，被污染针头或安瓿刺伤以及病人体液溅到粘膜或破损的皮肤。其中最坏的接触传播途径是深部皮下或肌肉接触到高HIV病毒血症病人血液污染的针头。

有研究表明对于一个工作30年的麻醉医师来说获得 HIV 感染的累计危险性高达4.5％。但只要严格执行安全操作及防护措施，职业暴露事件基本是可以避免的。

围术期的预防

对待HIV感染患者的正确态度是不能过度担忧，以平常心对待，但也不可大意，丢掉防护意识。每个病人不管其病史及其背景如何都应被看作潜在的血源性病毒感染者。

a术前防护

做好自我防护的情况下常规访视患者，与良好患者沟通，不增加其心理压力，更不能拒绝和歧视患者。检查患者是否存在皮肤和软组织的破溃，对发生破溃的皮肤或组织黏膜进行防护，尽量避免对破溃部位进行操作。

b术中防护

常规加穿具有防渗透性能的手术衣、手套、鞋套或胶鞋。减慢麻醉操作速度，进行有创操作、气管插管和拔管时配戴防渗透口罩、护目镜或面屏、戴双层手套，以防血液、分泌物溅入口、鼻及眼内，减少病毒通过黏膜感染的机会。

注意妥善保管使用后的穿刺用具，避免带有血液的导管和穿刺针等物品污染其他用品或误伤其他工作人员。为防止使用过的针尖、锐器刺伤皮肤，使用过的针头立即丢弃，如必须重复使用，则用单手法加帽。喉镜尽量用一次性镜片，避免清洗时发生喷溅。

c术后防护

使用过的一次性麻醉用具如螺纹管、面罩、手套、包装盒、一次性喉镜片、防水手术衣等，用后及时放入黄色塑料垃圾袋内，针头和刀片放入损伤性废物储存器内，并标记“HIV阳性”的标签。并向袋内喷洒70％酒精，密封后专人负责焚烧。

患者血液、体液及分泌物放入有专用标志的容器内，并向容器内加70％酒精漫泡1h。麻醉机、呼吸机、监护仪和钠石灰罐等用2％戊二醛涂抹，然后用清水擦净后，统一消毒处理。

暴露后的处理

百密难免一疏，一旦出现意外暴露，应当立即遵循相关原则进行处理。影响职业暴露的因素主要有针尖刺伤的深度、接触 AIDS 患者血液的量及 AIDS 患者的病毒滴度。

当发生黏膜暴露时，立即应用大量等渗氯化钠溶液反复冲洗；当发生皮肤暴露时，立即用肥皂水和流动水冲洗。

当发生暴露后存在伤口、利器伤或针刺伤时，下垂手指，轻柔的地从近心端向远心端挤压伤口，尽可能挤出损伤处血液，再用肥皂液和流动清水冲洗，用0.5%碘伏和75%酒精消毒。

立即报告医院相关部门并登记暴露详情，暴露后应急处理方法及处理经过，以及预防性用药情况。保证随访监测，发生HIV职业暴露后立即、4周、8周、12周和24周后检测HIV抗体。

向暴露者及时提供心理咨询和心理治疗，稳定其情绪，尊重并保护职业暴露者的隐私。

a预防性用药

预防用药应在发生HIV暴露后尽可能在最短的时间内(尽可能在2h内)进行预防性用药，最好在24h内，不超过72h，连续服用28d。

根据职业暴露程度类型分级标准共分为三级暴露”。一级暴露：暴露源沾染了不完整皮肤或黏膜，但暴露小且时间较短；二级暴露：暴露源沾染了不完整皮肤或黏膜，暴露量大且时间较长，或暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或针刺伤（非大型空心针或深部穿刺针）；三级暴露：暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或割伤有明显可视的血液。

注 HIV 阳性低传染性指无症状低病毒载量＜1500 copy / ml，高传染性是指有症状艾滋病期，高病毒载量；甲（基本用药）：齐多夫定＋拉米夫定司他夫定＋拉米夫定，替若福韦酯＋恩曲他滨，乙（强化用药）：基本用药＋洛匹那韦／利托那韦或依非韦伦

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编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱

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