随着三明医改的深入推进，三明市不断深化医保支付方式改革，特别是在三明医改进入“治未病、大健康”的第三阶段以来，坚持“人民至上、健康至上”的理念，坚持以人民健康为中心，探索实行医保基金总额和C-DRG“双打包”支付制度，形成了总额控制下以C-DRG收付费为基础，按项目、按床日、按日间手术付费等多种支付方式共存的多元复合支付方式。

C-DRG收付费制度改革与全员目标年薪制的政策协同

2018年改革实施至今，三明市坚持问题导向，进行了3次C-DRG收付费优化调整。目前，三明市C-DRG收付费改革已进入3.0阶段，共分839个DRG组，实现了智能化审核，将患者个人负担的低于DRG组标准的差额部分医疗费用由医保基金承担，增强老百姓的改革获得感、幸福感和安全感。

（一）促进医院加强精细化管理

实行C-DRG收付费后，对住院患者医疗费用以疾病诊断分组打包确定收付标准，患者及医保经办机构按定额标准比例支付给定点医疗机构，做成一个由“医院端”到“个人端”的整体收付费方案，形成收付费闭环。

各DRG组按项目价格累计产生的医疗费用超过定额的，超支部分由定点医疗机构自行承担；低于定额的，结余部分作为定点医疗机构的医疗服务收入。这样收付费机制发生了转变，医院住院药品、耗材、检查检验转换为成本，彻底转变了“项目越做越多的创收”现象，转变了医院的以药补医的运行机制，促使医院管理者转变管理理念、定位功能、发展模式，从粗放型的发展方式向精细化管理转变，由被动管理向主动管理转变，医院主动降低成本的积极性大大提高，不断优化资源配置，制定合理成本的诊疗路径，改变医务人员不合理的诊疗行为，抑制了医药费用的不合理增长，步入稳定、有序的发展新阶段。

（二）促进医院深化薪酬制度改革

三明的公立医院薪酬制度改革起步比较早，2013年起就建立新的工资总额制度，将医院医药收入结构分为药品耗材收入、检查化验收入、诊查护理床位手术治疗收入。医院工资总额计算以不含检查化验、床位收入的医疗技术劳务类收入（即剔除药品耗材成本、检查化验、床位收入和不计费耗材支出）为基数，切断医务人员工资与药品耗材、检查化验、床位等收入的直接联系，有效遏制大处方、大检查，降低医疗成本、提高运行效率，促进医疗行为回归医学本质。

（三）C-DRG与全员目标年薪制改革的衔接

实行C-DRG收付费改革后，为了适应新形势要求，医院把建立与C-DRG收付费改革相适应的“全员目标年薪制”政策作为改革抓手，通过薪酬制度改革转变薪酬体系，建立了以基本年薪为主，绩效年薪为辅的薪酬制度。

结余的医保基金可转化为医疗技术劳务类收入，作为医院职工薪酬发放的财力保障。医院节约的医保基金越多，可纳入医疗技术劳务类收入用于医院薪酬的资金就越多。

C-DRG收付费制度改革与总额控制包干制的政策协同

（一）实行县域医保基金打包支付

三明市打破县（区）域内医疗机构横纵向壁垒，在10个县（市、区）组建10家总医院，市区组建2家紧密型医共体，人、财、物、事、绩由总医院（医共体）统一管理，实行“一家人、一本账”，形成真正的利益共享、责任共担的紧密型医共体。

一是明确健康管护主体；

二是明确健康管护主体；

三是明确经济利益。

（二）提高医保基金使用健康效益

医保包干基金不仅可以用于治疗，也可以用于健康。

一是加强慢性病管理；

二是助力医防融合。

（三）促进医生行为的转变

实行县域医保基金打包支付，确定将医保基金结余部分纳入医疗服务性收入，确定健康促进经费从医疗机构的成本中列支。

基金打包支付政策设定的健康考核指标全部纳入院长年薪考核指标，将医保控费的外在压力转化为医院节约成本提高效能的内生动力，引导总医院（医共体）和医务人员参与普及健康生活、优化健康服务。

C-DRG收付费制度改与总额包干的政策协同

三明市在政府合理确定医院年度医疗服务目标的基础上，由医保机构与医院谈判确定年度医保支付预算总额，实行“总额包干、超支不补、结余留用”，激励医院和医生因病施治、合理用药、控制费用、减少浪费，通过实施C-DRG打包收付费改革，避免了人员重复缴费、政府重复补贴、患者重复报销等问题。通过C-DRG打包和总额包干“双打包”的协同，一方面促使医疗机构在总额不变的情况下加强精细化管理，另一方面，在控制患者医疗负担方面提供了有效抓手。

C-DRG改革成效

（一）公立医院公益性得以回归

在按疾病诊断相关分组（C-DRG）收付费和总额包干的“双打包”支付方式下，医保基金占医药总收入的比重达65%左右，病人使用的药品、医用耗材和检查检验都成为诊疗服务的成本，而不是医院获得收益的手段。医院彻底改变了原来薪酬分配与医院经济收入挂钩的绩效考核分配模式，建立了以公益性为导向的薪酬分配制度，将技术水平、疑难系统、工作质量、检查结果阳性率、平均住院日、患者满意度等作为薪酬分配重点考核指标，树立医务人员成本理念、规范诊疗行为，有利于医务人员按照医学目的提供医疗服务，遏制了公立医院“创收”冲动，促使医务人员收入阳光化、去灰化、合法化，让医生回归到了治病救人的角色，促进了“合理检查、合理用药、合理诊疗”，凸显了公立医院公益性质。

（二）医院管理水平得到提高

DRG支付方式改变了传统按项目付费，先治疗后付费的方式，而是在治疗前期明确病种支付标准，使老百姓能明明白白的看病，减少医患纠纷带来的风险；同时又倒逼医院进行全成本核算，变被动成本管理为主动管理，推动医院精细化管理水平，实现全员管理、全过程管理。

自2018年以来，至2021年四年间，三明市按C-DRG收付费累计相对节约医疗费用1.88亿元，有效降低了医疗成本，提高了医保基金使用效益。

（三）医保包干基金得到节约

自2017年探索基金打包支付改革以来，医保包干基金每年均有结余，5年来累计结余13.57亿元。

（四）群众改革获得感得到加强

实施C-DRG收付费改革后，不设起付线、不区分医保目录内外，基本上实现药品和医用耗材全覆盖。2021年，三明市城镇职工和城乡居民患者统筹区内住院医疗总费用报销比例（含大病保险）分别达到了75.64%和67.57%，较2011年的72.25%和46.25%相比，患者医疗待遇得到提高，医疗费用负担有所减轻。老百姓的改革获得感、幸福感和安全感得到有效加强。

（五）医务人员薪酬水平得到提升

全市县级以上公立医院工资总额由改革前2011年3.82亿元，增加到改革后2021年19.56亿元，增加了4.12倍。院长平均年薪由2011年的9.84万元增加到2021年的47.16万元；在岗职工平均年薪由改革前2011年的4.22万元，增加到改革后2021年的16.02万元，实行年薪制改革后，2013——2021年在岗职工年人均收入增速为9.18%；医生年薪由5.65万元增加到19.34万元，年人均收入增速为7.83%。

声明：以上图文整理自第六届中国DRG收付费大会，内容略有删减；作者：三明医疗保障局局长徐志銮。本文已获得原作者转载授权。其他账号如需转载请联系原作者，未经许可，不得以任何形式摘编、复制及建立镜像等任何使用。

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