2023年1月7日，在北京瓣膜论坛期间，多位专家围绕“经导管三尖瓣介入治疗的进展”进行了一场圆桌讨论。首都医科大学附属北京安贞医院宋光远教授和复旦大学附属中山医院张晓春教授担任主持，并邀请了海军军医大学附属上海长海医院陆方林教授、四川大学华西医院郭应强教授、中国医学科学院阜外医院房芳教授、广东省人民医院李捷教授、浙江大学医学院附属第一医院吴必锋教授和李伟栋教授作为讨论嘉宾，一起探讨三尖瓣领域介入治疗的进展和争议。

宋光远教授：请从全球视野介绍一下目前三尖瓣领域具有探索性的器械以及国内器械最新进展和应用体会。

陆方林教授： 目前三尖瓣逐渐被重视。我国在三尖瓣领域，尤其是介入治疗领域取得了较大的进展。从器械角度、置换的角度来看，原位置换比异位置换相对好一些。 三尖瓣修复方面，缘对缘技术发展较早，积累的经验相对丰富。现有器械的临床结果较为正面，对临床医生是一种鼓励；欧美一些随机对照研究，表明三尖瓣干预组较药物治疗组效果更好。 未来器械选择方面会是经常讨论的话题，换瓣还是修复？个人认为如果评价治疗的效果可以参考二尖瓣的修复，TEER参考左房压，三尖瓣则考虑右房压的问题。具体到患者层面，与年龄、解剖特征、病程、肝肾脏器功能等相关，患者如果脏器功能严重受损，建议进行三尖瓣置换；如果是年轻房性患者，可能更适合修复，所以应该根据患者进行个体化治疗。

总体而言，我国三尖瓣疾病治疗在国际上处于领先地位，期待未来开展更多研究，提供更多真实世界的证据。

郭应强教授：内外科医生都很重视三尖瓣的处理。华西医院大概每年近2000例开胸的心脏瓣膜手术，其中涉及到术前三尖瓣瓣环扩张和明显的轻中度以上反流的患者，都会进行干预，尽量把三尖瓣反流减少到无反流或者轻度以下反流。开胸手术通过食道超声来评估，抛开创伤大这一劣势，这种情形下对三尖瓣处理的效果最好，远期效果持续时间最长。现在胸腔镜辅助下小切口并行循环技术下完成三尖瓣手术，解决了三尖瓣反流给患者带来的困扰。

介入治疗解决了很多患者不愿开胸的问题，通过微创的方式解决三尖瓣问题。这也是患者非常愿意接受的方式，手术策略的改变使得患者接受治疗的理念发生了变化。 或许目前三尖瓣器械并不完美，但是通过早期干预，可以延缓三尖瓣疾病发展的进程。 国外很少有三尖瓣能够做到既有修复的器械，又有置换的器械。国内三尖瓣反流的介入治疗和传统外科的微创治疗实际上都处于比较领先的地位。期待未来能够提供长期的研究证据，建议进一步评估器械给患者带来的获益，包括生活质量的改善。

房芳教授：相比二尖瓣，从超声和临床实验的角度，如何看待目前三尖瓣反流分级标准？

吴必锋教授：三尖瓣反流程度的分型目前并不精准，重度反流分为极重度和巨量，其实只是初步分型。所采用的PISA法是按照二尖瓣反流来测量的，所以会有一定误差。建议按照现有的经验初步执行，未来等积累足够的经验后，可以制定相应的标准。

张晓春教授： 总体来讲，三尖瓣介入治疗的数量并不多，外科同行在三尖瓣治疗方面开展了很多工作，可以向他们请教学习，通过器械来了解三尖瓣，了解整个心室的功能。 如何判断患者能否获益？哪些无症状患者不需要干预？这些都是值得深入思考的问题。以三尖瓣反流为例，如果通过干预使得反流程度降低，哪怕只是一个等级，患者在短期内也会有获益。但根据我们的经验，如果反流程度只是轻度降低，患者远期再次出现重度反流的可能性较大。所以，我们应该借鉴外科的经验，尽量减轻患者的反流程度。

张晓春教授：从内外科角度看，如何处理三尖瓣反流合并肺动脉高压或右心功能较差患者呢？

李伟栋教授：三尖瓣治疗方法总体来说分为三类：置换、环缩和TEER，各有特点。

从技术层面来讲，基本上能用一个夹子尽量用一个夹子，大概有一半的患者用一个夹子，反流等级能下降两个+以下。如果效果不好再上第二个夹子。 从手术的彻底性和效果来看，置换肯定是更彻底，患者反流几乎消失。但三尖瓣成形术的K-Clip有其自身优势，可进可退。有时候把三尖瓣封的特别牢或者关特别紧的时候，一些右心功能不好或者肺动脉高压的患者反而会出现右心衰。所以有时候会看到一种现象，就是在外科手术中开放性打开三尖瓣，似乎已经修得非常漂亮，但是当开放了以后还是会有反流，说明三尖瓣反流可能不仅仅是一种疾病，对于心脏功能来讲，还是一种保护和缓冲机制。 至于干预效果，应结合影像学和临床表现进行评价。临床症状越重的患者，手术后改善越明显，但从影像学的表现来讲，反流可能从6+下降到4+，看上去似乎还有大量反流，但实际上反流量和反流面积等已经明显改善。 对于其他的一些患者，比如说4+反流，症状可能不明显，可以提前干预，可能远期的效果会比较好。

三尖瓣是个被遗忘瓣膜，也就是说瓣膜的耐受性特别大。患者临床表现并不明显，因为耐受程度特别强；如果后期出现各种器质性的问题，情况往往很糟糕，因此对于重度反流的患者可以提早进行干预。

李捷教授：三尖瓣介入治疗，未来大有可为。但目前尚有一些亟待解决的问题，例如三尖瓣介入治疗的指征、治疗的终点在哪里？是不是反流减两个等级就可以，还是说一定要减到2+以下？这些都需要慢慢探索，也期待未来能够出现更多、更长久的数据，指导我们去评估三尖瓣的干预指征等。

目前来看，修复和置换的效果都非常理想，置换可实现非常好的即刻手术效果；修复的话只要反流程度减轻，即使不能像二尖瓣TEER那样获得即刻满意的效果，患者的临床改善也是非常明显的。 对于三尖瓣TEER，未来的修复可能也会跟二尖瓣一样，多种技术交叉来做。如果K-Clip和TEER一起做，可能会达到一个非常好的效果。 但是三尖瓣是不是一定要做到这么完美？同样需要更多的随访数据来回答这个问题。

李捷教授：做完K-Clip之后右冠会有多个迂曲，像这种情况下未来右冠会不会容易出现夹层或者冠脉事件？

李伟栋教授：关于冠脉的问题，大概1/3的患者冠脉会受到影响。 可以通过术后造影，观察对冠脉的影响情况，原则上尽量避免影响冠脉。 根据我们既往在CT上的测量数据，一般是后隔交界离冠脉的位置会比较远，其次是前后交界，再其次是后瓣中点，所以我们中心一般把第一个夹子放在后隔交界这个位置，对冠脉的影响会比较小。 总体而言，要做到以下几点： 第一、明确夹子位置，并进行模拟。 第二、选用最合适的夹子大小（12/14/16/18）。 第三、夹子方向进行细节微调，如果夹子影响到了冠脉，再换一个夹子或者稍微调整方向和位置。

第四、夹子要达到能够接受的一个范围，如果有明显的问题是比较危险的。欧洲曾发表过类似研究，由于冠脉受到影响导致远期心梗的发生率较高，所以这个问题确实值得关注。

总结 此次圆桌讨论探讨了三尖瓣治疗的前沿进展，以及当前存在的问题，正如各位专家所言，三尖瓣反流的分级标准、介入治疗的指征和终点等均尚未确定，未来需要大量的研究数据为临床实践提供更多支持。

编辑/排版：医心编辑

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