01   三高之家设置标准  

“三高之家”是“三高共管 六病同防”三级协同、医防融合慢性病服务一体化体系的基础工作单元和网底, 是三高六病患者、易患人群获得持续管理的关键。

“三高之家”依托家庭医生团队工作室或家庭医生服务点建设，也可以依托二级及以上医疗机构全科医生团队建设。

设置标准

基本要求：125模式，1间诊室，2名医护，5件基本器械 1间诊室：基础设施要达到家庭医生服务点或工作室建设标准，至少具备1间用于三高管理的诊室，诊室需要具备符合工作要求的电脑及网络，根据条件设置远程会诊系统或其他能与“三高基地”开展即时在线视频诊疗设施。工作量较大、两个以上家庭（全科）医生工作室的机构，也可以依托健康驿站设置“三高之家”健康管理室，统一开展测量血压、血糖、身高体重、信息采集和其他健康管理工作。

2名医护：按照《山东省家庭医生签约服务工作指南（试行版）》要求，成立家庭医生服务团队承担“三高之家”工作。 1名医生：团队中的家庭（全科）医生或内科医师要经过“三高共管”医防融合、中西医相关知识和技能的强化培训，负责三高患者健康状况评估、稳定期三高患者连续性诊疗及康复方案的实施和健康教育。 1名护士：“三高之家”配备1名护士，协助家庭（全科）医生开展健康信息采集和个体健康教育，负责专业护理和签约、转诊、巡诊、上门服务等管理。 可以配置相关公共卫生人员，原则上每个家庭医生团队签约管理的三高易患人群和三高患者不超过800人。

5种基本器械：诊室内配备至少5种基本器械：血压计、血糖仪、身高体重秤、检眼镜、10g尼龙单丝。

02   三高之家工作职责  

1.筛查发现：对辖区居民进行筛查，发现三高患者和易患人群，协同“三高基地”的三高首席医师明确诊断。 2.建档签约：为患者建立健康档案，根据“三高基地（中心）”诊断和确定的患者分级、个性化健康管理方案，开展个性化签约服务。 3.服药管理：根据“三高基地（中心）”制（审）定的三高药物治疗方案，指导患者规范服药、定期取药，并监测患者用药不良反应等情况。 4.随访管理：通过线上或线下等方式，按照健康管理方案对三高患者进行定期随访。 5.健康指导：根据患者情况开展个性化健康宣教，并指导患者参加自我管理小组，开展自我监测和管理。 6.协同诊疗：根据三高患者的一体化照护方案，开展协同诊疗。

03   三高共管 六病同防之核心信息  

1.什么是“三高”“六病”？

“三高”就是指我们常说的高血压、高血糖、高血脂。“三高”有着共同的危险因素，常合并存在，如果管理不好会引起冠心病、脑卒中、肾脏病变、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变等六种主要并发症，简称“六病”。

2.为什么要“三高共管 六病同防”？

促进“三高”及“六病”筛查标准化和诊疗规范化，优化医疗资源配置，提高诊疗效率及管理效果，提升慢性病患者的发现率、治疗率、控制率和康复率，从而提高患者生活质量、降低重大慢性病过早死亡率，降低慢性病带来的疾病负担。

3.什么是“三高之家”“三高基地”“三高中心”，主要提供哪些服务内容？

“三高之家”“三高基地”“三高中心”是医疗机构专门为三高患者设置的服务区域，有统一的标识和服务团队，集诊疗、检查、评估和健康教育等功能为一体，可有效减少您跨楼层或科室挂号看病的时间。

“三高基地”和“三高之家”一般设在距离您家较近的乡镇卫生院、社区卫生服务中心。家庭医生服务团队将根据您的综合评估结果，指导您如何用药，定期测量您的血压、血糖，提醒您在什么时候，需要做哪些预防“六病”发生的检查检验；并根据病情，结合您的习惯，一起制定饮食、运动目标和计划，帮助您在带病状态下更好的工作和生活。

“三高中心”一般是设立在当地县（市、区）人民医院或中医院。如果您病情复杂、控制不好、甚至出现急危症状时，或者需要做一些特殊检查检验时，“三高基地”将为您提出协（转）诊申请，“三高中心”专业团队为您提供相应的诊疗、检查、评估等服务，共同为您的生命安全提供保障。

4.什么是“三高共管 六病同防”一体化服务？

首先，服务团队是一体化的，来自基层、综合医院（中医院）、疾控等机构的全科、专科、公卫医师和护士，线上、线下共同按照分工为您提供服务；

其次，服务方案是一体化的，药物治疗、并发病发症筛查、随访监测、饮食与运动指导等内容均包括，并有明确的服务频次；

第三，时间安排是一体化的，年度服务内容，将会按频次和月份做好时间安排，服务团队提前为您进行提醒和预约。

第四，健康信息是一体化的，通过信息化手段，患者和家属可方便查询健康档案、诊疗记录和服务计划，及时地联系到您的服务团队。

04   三高共管 六病同防之易拉宝  

下面是根据核心信息统一制作的易拉宝印刷模版：

来源：山东省卫健委

回复方法如下：  

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