作为一名医生，你是希望病人越多越好？还是希望病人全部治愈，这个疾病从此消失？
不可否认的是，当前以医疗收入为主的医院发展模式，客观上会影响医生主动预防疾病的积极性。这也是终结结核病面临的困境之一。「如果医生把结核病人都治愈了，结核病人也消失了，医生是不是会担心自己就失业了？」南京医科大学卫生政策研究中心主任陈家应曾在北京大学社会化媒体研究中心 (CSMR)主办的一个研讨班上指出。「从2009年医改以来，中国公立医院内部医生报酬支付机制没有根本性的改变，还是把每个科室的服务量、服务收入，和医生护士收入挂钩。如果这种激励机制不改变，患者的经济负担就很难减轻。」杜克大学医学院人口健康科学系讲席教授汤胜蓝则建议，要改进现有政策，规范医疗机构诊疗行为。「医疗卫生服务体系三级网相互割裂甚至相互竞争，对医疗服务起了反向激励。」武汉大学公共卫生学院教授毛宗福在提及造成我国耐多药结核病患者负担高的成因时，提到四点原因。作为最古老的传染病之一，结核病本是一种可被治愈的疾病，但人类至今仍受结核病困扰，结核病位居全球单一传染病死因之首。其发病与死亡数，始终位居中国甲、乙类传染病前列。2023年3月24日，是第28个世界防治结核病日。据世界卫生组织发布的《2022年全球结核病报告》估算，2021年中国新发结核病患者数为78万，在30个结核病高负担国家中估算结核病发病数排第三位。为何一种可被治愈的传染病，却始终在中国乃至世界蔓延？我们又该如何解决结核病防控「困境」，终结这场「白色瘟疫」？
乙类传染病、经呼吸道传播、累及人体多个器官且以肺部最为常见……符合上述特点的，除了新冠肺炎，还有一种人类最古老、最致命的疾病——结核病。只要患者坚持规律用药，规范完成全疗程治疗，结核病治愈率接近100%。结核病病程与治疗周期非常漫长。目前国内采用的化疗方案中，全疗程周期最短需要至少6个月的时间，耐药患者甚至可长达20个月。这意味着，结核病的治愈是一场持久战，不仅需要足够的经济支撑，还需要良好的患者依从性。然而，结核病又高发于经济落后的边远地区和中西部农村，是典型的「穷人病」。2015—2019年肺结核报告的中国发病患者中，农民始终是发病比例最高的人群，且以男性青壮年为主，是家庭的主要劳动力。患病导致患者无法工作，甚至需要家人的照料，这都使得结核患者面临经济压力的「雪上加霜」。漫长的治疗期、高昂的治疗费用、贫困的患者……这些都使结核病治疗的依从性很差，许多结核病患者都不能及时诊治、无法坚持完成治疗。间断治疗不仅无法根除结核病，增加传播风险，还容易导致肺结核患者发展为耐药患者，病情更重，治疗周期更长、治愈率低，患者的经济负担也就更重。目前，结核病已经与艾滋病、疟疾一起，被判定为与贫困紧密相关的3种主要疾病，是导致众多家庭因病返贫、因病致贫的重要原因之一。新冠肺炎疫情暴发以来，国家医保局迅速将相关诊疗与药物全部纳入医保报销范围，而且在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人负担部分也由财政给予补助，以此「确保不让一个患者因费用问题影响就医、确保不让一家收治医院因支付政策影响救治」。作为肺结核高负担国家，国家出台了多种防控措施，其中就包括为结核病患者提供免费诊断和治疗的基本费用，包括抗结核病药品、9次痰检和1次胸片。但治愈1例肺结核患者，政府所提供的免费服务远低于实际需求，有研究显示，上述免费服务折合人民币大概400元/人，仅占全疗程医疗费的10%-15%。由于免费提供的抗结核病药物对肝脏有一定的损害，由此医疗机构对肺结核病患者使用抗结核药物之前，一般都需要常规进行肝功能检查，在证实肝功能正常后，才开始治疗。因而，肺结核病患者及家庭还需自费支付包括肝功能检查、血常规、痰培养和不良反应处理等其他费用。此外，长期治疗引发的交通费、住宿费、营养保健费等其他费用，也是额外的负担。除了国家减免政策，我国的基本医保也基本覆盖到了结核病患者。但依然存在「覆盖面有限」、「报销比例低」的问题。结核患者的治疗周期中，大部分时间为门诊治疗，只有病情严重的才会住院。但有调查显示，目前接近90%的城市将结核病的住院费纳入医保报销，只有不到50%的城市将门诊纳入慢性病门诊统筹，即使纳入了，定额、限额标准往往很低，由此导致可以报销的比例仅为23.2%。这意味着，有相当部分的患者的门诊费，需要全部或高比例自费。「医保与医疗政策不协调，住院患者较高的起付线和结核病患者需住院治疗间，存在悖论。」汤胜蓝介绍，结核患者住院率较高，普通患者住院率可达50%，耐药患者要求都进行住院治疗。但患者住院普遍在三级医院，报销比例只有60%-70%，起付线600-800元，甚至上千元。他认为，设置起付线，是为了防止不该住院的人住院，控制医疗费用，但结核病是传染病，疾控又鼓励结核病人住院治疗，「那么这在政策上是不协调的」。此外，不管是住院还是门诊，职工医保报销比例最高，明显高于城居医保和新农合。但大部分肺结核患者在农村，而覆盖农村人口的新农合的报销比例，在3种医保制度中却是最低的。有研究提示，家庭经济状况较好的患者和确诊前后医疗费用支出较低的患者，更能坚持完成抗结核的治疗。而不能报销或报销比例过低都会增加患者的疾病负担，这势必导致部分患者因为经济原因中断治疗，降低患者治疗成功率。汤胜蓝由此建议：取消耐药结核患者住院起付线，进一步降低或取消患者自付部分。传染病治疗作为准公共产品，只有政府承担较大责任，才能实现社会最佳需求量，带来最大的公共效益。因此，相关专家呼吁，政府应当加大对传染病的基本医疗保障投入，扩大医疗保险覆盖范围，切实降低患者医疗费用。然而，医保资金始终是有限的，在控费的大方向下，优化结核病的医保支付方式，或许是更可行的解决方案。陈家应认为，以往门诊和住院分开按项目付费，不仅造成门诊报销比例较低，而且不利于约束「过度住院」等不必要的服务，徒增患者与医保负担。「破除‘一刀切’政策，完善医疗、医保和医药政策。例如，完善结核病专科医院平均住院日考核，提高疾病疗程支付标准和超适应症用药政策。」这是毛宗福提出的减负措施之一。考虑到结核病诊疗规范明确、临床路径清晰，疗程相对固定，按病种全疗程付费的「预付制」模式，由此应运而生。据陈家应介绍，该模式就是把门诊+住院捆绑在一起，按照临床路径，把患者诊治全疗程可能发生的各种服务和费用按照概率测算出来，再结合当前实际费用发生水平，确定一个合理的全疗程医疗费用：包括诊断、常规治疗、阶段性检查、复查、可能的住院、可能的并发症、可能的特殊检查检验项目等。基于此，住院部分实行「按单病种付费」的管理模式，与目前正在推行的DRG、DIP医保支付方式改革相衔接。据陈家应介绍，即使是结核病这个单一病种，有的是结核性胸膜炎，有的是复治，有的是初治，时间、成本都不一样。「统一支付也不合适，可以利用诊断分组做一个更精细化、更适宜的区别支付，提升定点医疗机构的积极性。」他说。在他看来，上述基于病组的总额预付，可以推动医疗机构主动规范服务，如果医疗机构获得的支付是一定的，那么想获得更多的利润，就必须降低成本，减少不必要的服务。「在这种情况下，就会节省医保资金，患者的诊疗费用也会有所下降。」他说。为保证医疗质量，需要以全过程规范诊疗的评价结果，作为医保结算的依据，按照考核结果兑现医疗费用。「毕竟，医保不仅是管钱支付，更重要的是保证参保者获得高质量的医疗服务。」陈家应说。但无论是DRG还是DIP，医保仍是购买服务，即治疗了患者、提供了服务才能获得收入，没有患者，就没有收入。「而这对结核病防控的意义，是有限的。」陈家应说，从疾病防控的角度，支付方式还有进一步优化的空间。如果构建一种支付方式，使得病人越少、人群越健康，医疗机构的收入越高，这样才能激发医疗机构主动开展疾病预防，提升居民健康水平的动力，陈家应认为，这才是我国卫生健康事业发展的目标。由此产生了门诊「按人头全疗程打包付费」的模式：比如这个区域有1000个结核病人，即按支付标准，核定1000位结核病患者的支付总额，将支付总额打包付给定点医疗机构。在这个基础上，结核病人数的不断减少，需要获得的医疗服务也就越少，定点医疗机构获得的收入空间就越大——以此激励定点机构做好预防工作，防治结核病扩散。陈家应说，随着结核病人减少，在一定时期内，支付总额可以保持不变，以调动医疗机构的积极性。当病人减到很少以后，医疗机构自然会减少资源配置，在这种情况下，根据工作量的变化，可以再做支付总额的合理下调。「门诊与住院捆绑支付，意味着医院不只是提供好每一次的门诊和住院服务，而且还要更高效地治好患者。再加上按人头预付，就可以激励医疗机构进行结核病预防。」陈家应说。目前，上述方案已在4个国家级DIP试点的项目市实施，总共覆盖了33个县市区，1442万人口。德惠市的试点结果显示，新方案实施之后，有效减轻了患者经济负担：门诊和住院次均医疗费用同比分别下降29.5%和21.1%。「肺结核病的住院率设定在多少合适？」在北京大学社会化媒体研究中心 (CSMR)主办的一个研讨班上，讲到最后，陈家应留下了一道思考题。
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