2021年11月，国家医保局《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）明确提出：

• 从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展；

• 到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

通常来说，各家医院接到清算结果首先要看“是盈还是亏”，一旦亏损金额较大，医院如何研究和分析原因，紧接着就是如何止亏、减亏、扭亏为平、扭亏为盈。

01

DIP医保亏损的八大原因

DIP付费是基于区域次均医疗费用标化成分值，医保部门按照区域住院医保预算金额测算预结算点值，年终确定清算点值对医院清算。

各家医院DIP医保清算金额=各家医院DIP总分值×（清算点值-预结算点值）×医保考核得分率

各家医院DIP医保亏损=各家医院医保记账金额＞各家医院DIP医保实际结算金额

或=各家医院DIP实际医疗费用＞（DIP医保实际结算金额+DIP患者自付）

从公式可以看出，只要医保DIP结算金额（包括患者自负部分），小于DIP实际花费的医疗费用，就会发生“医保亏损”，分析DIP付费下医院医保亏损，总结归纳“八大原因”。

一、“不清楚”

DIP付费了，医生不清楚付费机理，不知道DIP如何分组，如何给医院结算，惯性思维按照项目付费下的医疗服务行为，按照科室成本核算，不能开展病种成本核算，导致医保亏损。

二、“绩效悖”

与项目后付制相适应的医院绩效核算方法，按照项目点值（RBRVS)或收支结余提成，激励导向是多做项目多收入，不做或少做项目医保不支付。DIP采取预付制，给每个病组设置的收入“天花板”，现行绩效方案与DIP付费相悖，激励多做项目超过DIP收入封顶线，就会导致医保亏损。

三、大处方

合理用药管理效果不好，基药、集采药品使用占比不高，虚高定价药品和辅助药品使用占比过高，大处方不合理用药导致医保亏损。

四、高耗材

高值耗材使用过多，使用性价比合理的耗材占比较少，导致耗材费用过高，导致医保亏损。

五、多检查

为了防范医疗纠纷、防御药占比和耗材比过高、防止收入下降等，多做检查在按照项目付费制下是收入，DIP付费下超过平均水平，多做的检查就成为成本，导致DIP医保亏损。

六、住院长

由于一些医院考核病床使用率，科室通过延长住院日可以增加收入，感染及合并症等再增加住院日，传统按照项目付费之下都是收入，还可以提高病床使用率，DIP预付制下就变成成本，导致DIP医保亏损。

七、病情重

一些重症患者病情重，需要入住重症病房，ICU住院患者需要按照出院科室诊断按照DIP付费规则结算，不再支付ICU费用，原来ICU发生的费用是收入，现在对出院科室来说成为成本，ICU住院时间长，就有可能导致医保亏损。

八、高倍率

DIP付费按照倍率有不同的结算方式，比如低于0.5倍的按照实际发生费用结算，0.5-2倍之间的按照正常结算，2-3倍的按照高倍率重新计算分值，超过3倍的称为极高倍率，允许3%-5%的比例单议。

从理论上讲，DIP费用只有大于0.5小于1之间的才会有医保结余，小于0.5或单一按照项目付费的持平，大于1-3之间的都会导致医保亏损。

02

如何止亏、减亏、扭亏为平？

第一个方面，识规则。管理科室及临床科室要积极学习DIP支付政策，了解支付机理，特别是临床医生更应该清楚规则，才能有的放矢，止亏、减亏或扭亏为盈。

第二个方面，入好组。DIP是基于主诊断与治疗操作分组的，如果医生不清楚入组规则，主诊断与次要诊断选择不准，操作治疗方式漏填，都会导致医保结算亏损。因此，医生要清楚分组规则，主诊断选择正确，治疗操作不能漏填，才能防止入错组导致的医保亏损。

第三个方面，控好费。基于DIP付费等发生医保结算亏损了就会形成沉淀成本，因此要事先让医生了解DIP预结算收入，引导医生合理控费，通过规范医疗服务行为和推行临床路径，把不合理的医疗费用控制在发生阶段。

第四个方面，首页全。作为DIP医保结算清单的重要内容，病案首页质量高低影响DIP医保结算，为此，要按照病案首页质控规范，不仅要填齐填全各项内容，更要合理与规范。

第五个方面，会沟通。对于单议病例或新病种、新技术病种导致的亏损，要积极、主动向医保部门申诉，所以，医院要积极与医保部门沟通，取得医保部门的谅解和支持，有效减少DIP医保结算亏损。

第六个方面，质量好。DIP付费下，院感、术后并发症都成为医院成本，如果医院医疗质量安全不能保证，就会导致DIP医保亏损。因此，较好的医疗质量安全是提质增效减亏的核心所在。

第七个方面，自付低。要想做到DIP减亏，还需要努力在降低患者自付率上下功夫，既要保证医疗质量安全，还要实现医院合理的收益。患者自付水平下降，实际医疗费用下降，医保部门支付率提高，DIP医保亏损就会下降。

第八个方面，激励准。绩效如果不能适应DIP付费制度变革，依然采取粗放式的增收，不仅导致DIP医保结算亏损增加，还要支付科室的绩效，还要面对乱收费、医疗不规范的医保罚款，医院将面临“多亏”局面。

第九个方面，软件灵。DIP是基于大数据分析原理，通过信息化建设实现的付费模式，因此，医院需要围绕DIP付费加强DIP信息化建设，功能应该涵盖DIP分组管理、DIP预算管理、DIP医保盈亏管理、DIP成本核算管理、DIP业务盈亏管理、DIP学科建设、DIP绩效评价等，实现DIP精细化管理。

03

既然强调控制DIP医保亏损，为何还要说不能过分追求DIP医保盈余？笔者曾在《中国医疗保险杂志》撰文，“DIP付费下，谨防医院过分追求‘结余’带来的风险”，提出“五大风险”。

第一，对学科建设带来的影响

DIP支付模式下，为了过分追求“医保结余”，会引导医生更加倾向在“0.5-1”之间思考，对于超过1的就不会带来结余。绝大多是小病挤压费用比较容易产生结余，大病挤压费用相对困难追求结余的可能性也会降低。

因此，过分追求“医保结余”防止影响医生接诊大病意愿不高甚至推诿患者，进而影响医院学科建设。

第二，医疗服务不足带来的影响

DIP支付模式下，防止“医疗过度”作为其中重要的改革目标，在DIP预付费相对稳定的情况下，医院成本控制意识明显提高，可能过分追求医保结余，该做的项目和检查没有做，把本来一次可以治疗的疾病分解几次住院，导致医疗服务不足，从而导致医疗质量隐患，不该出院的提前出院，应该重点关注。

第三，低标入院带来的影响

DIP支付模式下，需要有入院患者量才可能获得医保收入。绝大多数医院都会有入院单项绩效激励的政策，就是为了提高入院率增加医保收入。

DIP付费模式下医院更加关注“抢工分”，如果医疗服务能力不足，抢不到“高分值”的病种，抢“低分值”的病种，甚至低标入院“造分值”，否则，在同场竞技中会被淘汰出局。

第四，对患者满意度带来的影响

DIP付费模式下，采取区域内同场竞技的激励机制，过分追求“医保结余”，导致患者满意度减低，从而导致医院竞争力下降，患者流向变化的难题。

第五，对医保支付数据质量带来的影响

DIP付费模式下，过分追求“医保结余”，会严重影响到医保数据质量，从而导致DIP大数据分析数据失真问题，进而导致DIP付费更加不能充分体现医疗价值，也不利于为医疗服务价格调整提供决策参考依据。