医疗服务价格改革难在哪儿？

大多数人容易把医疗服务价格与求医问药的全部费用划上等号，把看一次病的药费、耗材费、挂号费、手术费等通通理解为医疗服务价格。

以东部沿海地区做一台肺癌根治手术为例，总费用大约是60000元-65000元，其中药品和医用耗材的费用大约占60%-70%，各种手术、诊查、检查化验、护理等医疗服务的费用占30%-40%。

其中主要手术操作是“肺癌根治术”，地方医保部门制定了政府指导价，一般是每台手术6000元左右，这就是医疗服务价格，即医院直接提供的医疗技术项目、设备设施服务的收费标准。

医疗服务价格关系，涉及14亿人民群众、787万医务人员、5万多家医疗机构，以及每年数万亿元的利益规模。

过去一段时间里，除了财政投入部分，公立医院收入靠的是“三驾马车”：药品、医用耗材和医疗服务。

其中，药品和医用耗材主要是买进卖出的差价收入，占了大头；基于公立医院公益性定位，医疗服务价格不会随行就市，也不会轻易随着物价总水平等外部因素水涨船高，在公立医院收入结构中占小头。

随着2017年以来的零差率销售、集中带量采购等措施落地见效，公立医院药品和医用耗材的收入占比逐年下降，对医疗服务收入的依赖程度逐年加深。

医院和医务人员也越来越关心医疗服务价格，表面上是关心价格涨不涨、涨哪些、涨多少的问题；实际上是关心医院能不能维持运行、医生护士药师技师的劳动有没有通过价格反映出来。

全国政协委员、中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）党委书记刘连新提交的《关于进一步深化医疗服务价格调整的提案》入选全国政协2023年度好提案之一。

刘连新在调研中发现，医疗服务价格存在着反映技术劳务价值不充分、医疗服务价格机制与医务人员薪酬、财政投入补偿等机制缺乏有效衔接等问题。部分地区经济社会发展水平与临床诊疗水平存在差距，导致部分医疗服务价格水平偏低。

总体来看，医疗服务价格项目数量总量适中，但项目结构不合理，部分普遍开展、服务均质化程度高、体现技术劳务价值的服务价格偏低，检查检验和大型设备治疗等物耗占比大的服务价格偏高。

“过去复杂的肝胆胰外科手术需要开腹，现在只要打几个小孔，就可以在腹腔镜下完成。新技术新项目的开展对缩短住院时间、加速患者康复、提高整体医疗效率有重要意义，但我们的定价标准往往不能及时跟上临床医疗技术的更新和患者救治的实际需求。”刘连新说。

而对于广大群众来说，大多认同医务人员技术价值、知识价值和劳务价值，大多认同医务人员应获得与其多年求学、技术积累和劳动付出相匹配的收入，但看病就医的支出毕竟是负担，群众自然希望物美价廉，不希望医疗服务大幅涨价、频繁涨价。

这些利益诉求和观念都有其正当合理的一面，但有时也是相互矛盾的；而医疗服务价格就处在这些利益汇聚碰撞的焦点上。

医疗服务价格的管理和改革难吗？难就难在，如何在医院医生的涨价诉求，与患者、医保基金的可承受力之间寻求最大公约数。

3月18日，国家医保局官网发布消息称，近期，国家医保局会同有关部门组织遴选深化医疗服务价格改革试点省份，在更大范围、更高层级、更深层面开展改革试点。

经征集试点意向、实地调研考察，综合考虑不同地域、不同改革地区、社会经济发展水平、医保基金运行等多方面因素，决定在内蒙古、浙江、四川等3省开展全省试点。

通过3至5年的试点

探索形成可复制可推广的

医疗服务价格改革经验

2021年5月，中央全面深化改革委员会第十九次会议审议通过《深化医疗服务价格改革试点方案》；2021年8月，国家医保局等八部门印发《深化医疗服务价格改革试点方案》，明确通过3至5年的试点，探索形成可复制可推广的医疗服务价格改革经验。

2021年11月，河北唐山、江苏苏州、福建厦门、江西赣州、四川乐山5个城市成为试点城市。2022年，国家医保局下发《医疗服务价格改革试点操作手册》，用于指导5个试点城市的医疗服务价格改革试点工作。如今，这份文件也多被用于各地医疗服务价格项目调整的参考。

国家医保局的数据显示，2023年深化医疗服务价格改革与管理，全面建立医疗服务价格动态调整机制，2023年28个省份开展调价工作，加快审核新增医疗服务价格项目，全年新增1900余项。

成千上万项医疗服务项目，价格一增一减间，需要大量的计算。如果单纯依靠人力，这是一项工作量十分巨大的工作。

据健闻咨询报道，有地方医保局调集了40多人，天天在办公室里看Excel表格，“看了两个月，眼睛都快瞎了”；还有地方医保局工作人员为此白了头；更有地方调价方案表格有四五十版，像大学生的论文一样，“最后一版、打死不改版”。

能调集40多人的地方医保局已经属于人多势众，在大部分地区，医保部门面临的情况是人手不足，一般省一级也不过有五六十人的编制。某市医保局仅有不到30人的编制，分给价格招采处的只有5个人，不仅要负责价格调整，还要负责药品耗材招采。调整价格时，只能靠3个人疯狂加班，但他们颇能苦中作乐，“能靠加班解决的问题都不是问题”。

两年多来，首批5个试点城市已按新机制平稳实施2轮调价，分别涉及1398项和5076项医疗服务价格，一批价格处于低位、技术劳务价值“含金量”高的项目价格上调，包括护理、手术、治疗、中医等，同时设备物耗占比为主、费用影响大的检查检验类项目价格有所下降。从监测评估结果看，改革试点取得阶段性进展，符合预期目标。

国家医保局局长再次调研三明

医疗服务价格改革成重点工作

三明，是国家医保局新任局长章轲正式上任之后地方调研的第一站。

2018年国家医保局组建后，时任局长胡静林外出调研也造访了三明。

三明经验的核心是“腾笼换鸟”，药品耗材价格降下来了，医院也在努力降本增效，为调整医疗服务价格特别是医生薪酬制度改革，创造了有利窗口。上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林在接受一财采访时表示，这五年多来，在国家医保局的带动下，“腾笼”的工作做得不错，但是“换鸟”的工作进展较慢，未来需要在后一方面持续发力。

福建省医疗保障研究院院长赖诗卿在接受媒体采访时亦表示，三明和福建医改的一个亮点就是整体设计，三医联动。药品招采和支付方式改革是做减法、是控费，腾出空间为医疗服务价格调整和薪酬制度改革创造红利。从目前的情况来看，后面两项在其他地方推广的力度不够大。

赖诗卿近日在中国社会保障学会主办的第十届全国社会保障学术大会上表示，腾笼换鸟就把药品耗材的价格降下来腾出空间。

从改革的成效来看，三明市的医院收入结构得到优化，医药总收入中医疗服务收入、药品耗材费用、检查化验收入的合理比例为5:3:2。2022年医药总收入，改革以来年平均增长6.99%，医院医务收入增加到16.35亿元，占比从改革前的18.37%，提高到43.9%；药品耗材费用11.5亿元，占比从改革前的60.08%，下降到30.96%。

赖诗卿表示，三明医改经验中医疗服务价格调整和薪酬制度改革推广的力度不够大，客观原因在于医疗服务价格改革和薪酬制度改革比控费更复杂，牵涉面更广，主观原因是这两项都是政府管控比较严的项目。

医疗服务价格调整难还与医疗机构无序扩张、医疗总费增长过快有关。薪酬制度改革难，主要是要平衡卫生和教育之间的关系。

改革到底改什么？

改革试点落实到具体行动上，的确会表现为价格水平的升降起落，但调价不是改革的全部内容，改革的重心是探索建立新的医疗服务价格机制，把调不调、调多少、调什么、怎么调的技术性问题，与推进公立医院补偿机制、分级诊疗、医疗控费、医保支付等系统性问题，统筹起来，形成综合效应。

“调不调”，要探索启动约束条件和触发熔断机制，力争调价与否的总阀门与经济社会发展、医药费用增速、医保基金收支等因素联系起来。定期开展调价评估，都拿评估结果说话，加法减法都有矩可循。

“调多少”，要探索调价“预算”的宏观管理、确定规则和指标体系，让价格走势与医药控费用、降成本的绩效指标关联，力争实现公立医院控费和医疗调价总量双向挂钩。

“调什么”，要体现价值导向，正面回应医院和医护人员对技术劳务价值的关切，发挥好价格的杠杆作用，引导医院靠服务质量吸引人、靠技术价值获得回报。

“怎么调”，关键是调价“预算”怎么科学合理并均衡地落到具体项目价格上。

调价“预算”盘子有限，而各家医院各个学科成千上万种医疗服务项目，涨价意愿非常强烈，涨价理由也站得住脚，不宜靠行政手段决定谁涨谁不涨。

据健闻咨询报道，有地方医保部门表示，他们鼓励多家医院对同一个项目提出报价，“说明这个项目的价格确实不合理，但医院科室之间已经打得火热了，大家都想自己科室的医疗服务项目提价”。这就导致医院报上来的医疗服务项目离散度很大，有地方医院报了7000多条项目，如何聚焦，也给医保局带来了很大的工作量。

由此，应改革探索政府“管总量、定规则、当裁判”的新机制，公立医院算清账提出项目价格意向，医保部门总体按照性价比由高到低的顺序，让符合规则的项目进入调价“预算”盘子。

公立医院算账准不准、合理不合理决定了调价意向能不能实现，从而把公立医院自身的能动性激发出来。

改革和调整的空间从哪来？

医疗服务价格改革牵一发而动全身，是与药品耗材集采改革、医药价格治理相互独立又相互协同的重要改革任务。

正如上文所强调的，改革要构建调价总量的确定规则、指标体系和双向挂钩机制，从社会整体进步发展中积累总量，从医药控费用、降成本的实效中增加总量，为医疗事业的有序发展匹配总量。而并不是一些媒体推测的那样，将这项改革任务作为药品耗材集采改革的“打补丁”或者“跷跷板”。

当然，这不是说“腾笼换鸟”把药品耗材价格降下去，把医疗服务价格涨上来；更不是说药品耗材价格降了多少，医疗服务价格也要相应涨多少。

药品耗材降价腾出空间，首先要向人民群众释放改革红利，包括群众从降价直接得到实惠，也包括统筹用于支付集采结余留用、新进医保目录药品、新增医疗服务项目，以及调整现有医疗服务价格等，以满足参保群众对新药品、新技术的使用需求。

据了解，下一步，国家医保局将直接指导3个省份、继续指导5个试点城市，实践形成可在全国复制推广的改革经验。深化医疗服务价格改革未来可期。