病例报告（case report）可以为未来的患者诊治提供线索。如何撰写一篇合格的病例报告进行投稿？最新发布的一篇文章《Guideline on writing a case report》，对病例报告的撰写规范作了详细介绍，来看看有哪些注意点吧！

病例报告的一般原则

虽然病例报告在医学文献中循证证据等级最低（图1），但它提供了不寻常事件的基本信息，并分享了医生的个人经验，便于他人更好地理解和优化诊疗。通过病例报告可能会产生一个新的想法或假设，通过进一步的研究来加以验证。

图1  循证医学的证据等级

病例报告为医学提供了其他设计无法提供的信息，例如，James Parkinson在1819年发表了一篇题为“痉挛性麻痹”的病例报告，发现了帕金森病；1981年，一篇题为“一名年轻同性恋者广泛扩散的卡波西肉瘤”的病例报告发表，几年后，该病例报告提及的HIV病毒被发现。2012年，Ali Zaki在新英格兰医学杂志上发表了一篇题为“从沙特阿拉伯肺炎患者中分离新型冠状病毒”的文章，该文章促使了中东呼吸综合症冠状病毒的发现。

这些例子表明，病例报告对推进医学发展的重要性。病例报告的循证医学等级很低，但如果选择合适的病例进行报告，它可能比临床试验更有可能在高影响力期刊上发表。

一些科学家将病例报告分类为定性研究设计，但其他人可能会认为它是一种定量方法，甚至是综合设计方法。如果必须对其进行分类，纵观医学中的所有研究方法，大体可以分为探索性或确证性研究两类，那么，病例报告应该属于探索性的研究方法。

病例报告可分为单个病例报告，两个病例报告或病例系列，即在报告中汇总两个以上病例。病例报告通常是回顾性研究，但也可以进行前瞻性设计，例如，应用新的诊断或管理方法或特定健康状况指南来发现新病例。

表1列出了病例报告的发表标准。尽管存在这些限制性标准，但即使病例报告并不新颖，只要可信并且会导致医学上的进步或具有教育价值，任何病例报告也都有可能的发表机会。

表1  发表病例报告的标准

准备病例报告的阶段

病例报告来自临床，因此，每个患者都是一个潜在的病例报告，在病房或门诊要关注一些不寻常的病例。一旦发现潜在病例，并且患者住院，可以追踪患者的住院治疗直至出院。在疾病发生发展的过程中设定一个时间段，观察随着时间推移病情的发展情况。在开始撰写病例报告之前，可对患者持续6个月的多次随访，以便有足够的时间完善临床病程。

一旦发现一个潜在的病例，怎么知道该病例是否适合报告呢？ 特别对于初次撰写病例报告的医生，遇到可能的病例，会对该患者是否符合表1中描述的标准存在怀疑。

第一步，保持高度怀疑，关注每一个病例，一旦对病例有所怀疑，可以直接询问有经验的同事，确认是否可以撰写病例报告。下一步是向专家咨询此病例的情况，获取他们的意见和反馈。一旦反馈是积极的，可对PubMed，Embase，Google学术和病例报告数据库进行广泛的文献检索，以检索有关该病例的所有可用信息。阅读以前发布的病例报告，加强对疾病的理解，并可以提供撰写该病例报告的一般框架。

在撰写病例报告之前，需要获得患者的知情同意，否则，不会被期刊收录。

在查看相关文献，并获得相关疾病的知识之后，需记录病史，检查，相关数据结果和解读，治疗（包括手术结果）和结局的关键信息。在将病例相关信息，包括影像或组织病理学图像，用于病例报告中之前，需删除患者所有的个人信息，标识符或联系方式。

最后一步是选择最适合该病例报告的期刊。参考期刊提供的病例报告所需的标准和格式，以提高其被杂志收录的可能性。许多期刊对发表病例报告感兴趣，但并非全部都如此。2007年，第一个病例报告类期刊“Journal of Medical Case Reports”被创建，此后，医学界对此提高了兴趣，创建了许多其他专门用于病例报告的期刊，其中包括一个针对所有病例报告的特定数据库，这些数据库汇总并不断更新（PMID: 24283456）。

撰写病例报告的格式要求

不同期刊中病例报告的字数要求可能不同，但一般不应超过1500字，因此，报告的最终版本应清晰简洁，重点突出。如果期刊要求报告内容减少，那么可以编辑或修剪文章的讨论部分。大多数病例报告采用的一般格式将在以下小节中详细说明，并在表2中进行了总结。

表2  病例报告的格式

题目

这是文章中最常阅读的部分，因此，它应该具有相关性、简洁性、信息性、描述性和吸引力，足以吸引读者阅读报告。它位于稿件的第一页，但是某些期刊可能会要求指定一个单独的文件，标记为“标题页”文件。

在选择标题时，避免使用不必要的单词、文字游戏、双重含义、可爱的措辞等，并且绝不在标题中使用缩写。建议在标题中写上“case report（病例报告）”字眼。在标题下方，列出所有作者及其单位，包括电子邮件信息。大多数病例报告不是由一位作者编写的，但不应超过六位作者，否则，期刊可能不会收录病例报告。最后，指定一位作者为通讯作者，包括很多联系信息，如单位地址，电子邮件和电话号码等。

通讯作者应当是将文章提交给期刊以获得期刊编辑的反馈，并且应该是文章的作者之一。

摘要

摘要是文章中最重要的部分，因为从任何医学数据库中进行检索时，都可以自由阅读该部分。摘要应该最后撰写，应该是一个简短的总结，概述病例报告的内容，不应包含任何参考文献或缩写，不应超过350个字，最好不超过250个字。

摘要通常分为三个小节：背景，病例介绍和结论。背景应阐明报告该独特病例的重要性。之后，简要描述患者的临床情况，仅列出重要细节。最后，结论应该是简要的经验教训和对相关人群的影响。

关键字

关键字对文章的索引非常重要，应该是3到10个单词，选择时应非常谨慎，因为有助于检索。

引言

这个部分需讨论疾病病理的定义和对其进行简要描述，包括常见的表型和疾病进展，并对所选疾病的背景进行解释。接下来简要介绍将要报告的内容以及报告此病例的意义。内容应清晰，集中，简洁，并能引起读者的注意力和兴趣。

病例介绍

清晰展示患者的病情和表现，最好按时间顺序列出，并提供足够的详细信息和说明。描述患者的人口统计学信息，并剔除掉可能导致患者被识别的任何细节。从现病史和主诉开始，详细的病史包括相关的家族史，职业和社会史，药物治疗和过敏史。应简要报告体检结果，包括所有相关检查，实验室结果和影像及其分析。描述鉴别诊断和诊治方法的合理性，包括随访结果和最终诊断。避免对采取的诊治措施进行任何扩展的解释或辩护。

如果需要，本部分可分为几个小节，并应补充必要的图和表格，以方便读者理解病例。

讨论

这可能是一个可选择的部分，但如果加上讨论，文章会更完美，因为讨论部分会对文章的合理性和方法作出更多的解释，并额外增加关于这个病例特殊性的相关信息。将你从文献中的发现与这个病例的特殊性进行比较，仅仅讨论病例相关信息，不要提供任何未经证实或没有任何证据的猜测。承认并解释任何模糊或意外的特征，即使它与文章的概念相矛盾。解释这个病例将如何为文献做出贡献并提出合理的建议。

结论

该部分应该是简明扼要的陈述，解释病例的重要性和临床意义，并应与论文的目的相关。

患者观点

这个新部分是可选择撰写的，但它为论文增加了一个新的维度，为患者提供了描述他们在整个疾病过程中体会的机会。确保删除带有任何患者的标识符，并以保密方式妥善管理其身份，删除病例报告中的所有无关信息。

获得患者的知情同意

在论文提交之前，确保患者签署了知情同意书，并且应在报告中明确说明。一般情况下，无需在提交论文时附加同意书，但如果期刊有特别说明，则应该提供。如果患者是儿童，则应该获得父母或法定监护人的知情同意，如果患者是青少年，患者和其父母都应签署知情同意。许多期刊不会进行同行评审，除非明确说明“患者书面知情同意书已经签署”等声明。此声明可以作为论文的单独一个部分，也可以附加在本部分中。如果患者丧失能力或死亡，需征得近亲的同意，这应在报告中明确说明。如果患者死亡且近亲无法到达现场，应该尽一切努力获得同意。如果失败，则应该在报告中说明。如果患者仍然活着但无法获得同意，暂停发布该病例报告。

利益竞争

在此部分中，应写明作者之间的任何财务竞争利益。如果没有，则应明确说明“作者声明他们没有竞争利益”之类的陈述。

作者署名

在本部分中，需要列出所有对本研究有重大贡献的作者，应严格遵守作者的资格标准，并分别为每位作者明确说明。小心作者过多，因为这可能导致拒稿。

致谢

如果存在研究资助基金，需要提及并确认研究基金的来源。此外，如果有人没有达到成为作者的标准，请承认所有帮助过、监督或协助完成本报告的人。

参考文献

如果可能的话，需要引用大约15篇参考文献，保证有部分是在过去5年内发表的论文，引用总数不要超过25篇。

投稿信（Cover letter）

这是一个可选的补充文件，以正式信函的形式发给主编。解释这份报告的重要性以及在这本期刊上发表的原因。

期刊对病例报告的评估

不同医生撰写出来的病例报告都不相同，具体取决于作者的专业知识。这种差异受到许多因素的影响，从作者的知识基础到写作技巧。同行评审过程将检测到这种差异，以确保通过批判性评估来保证报告质量。

同行评审将对病例报告作出评估，提供有价值的建设性反馈，并帮助编辑做出有关是否发表的决定。该评估应尽可能客观，作出无偏见的决定。因此，有几个方案可用来评估病例报告的质量。其中一个是 Piersons 评估方案，它分为五个主要部分，每个部分的得分从0到2不等，最高总得分为10，最低得分为零。

五个部分分别是独特性，必备资料，解释性，客观性和教育价值。如果得分超过8，则此病例报告值得发表。从6分到8分表示或许可以发表，但要保持谨慎。分数<6，表明病例报告的质量不足。表3中解释了有关此评估方案的更多详细信息。

表3 病例报告的评估矩阵

参考文献：Urol Ann. 2019 Apr-Jun;11(2):126-131. 

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