本期题目：2022年SCAI卵圆孔未闭管理指南

文章来源：SCAI Guidelines for the Management of Patent Foramen Ovale 

（https://doi.org/10.1016/j.jscai.2022.100039）

摘要

背景  ：卵圆孔未闭（PFO）是一种心血管结构异常，成人中发病率约25%。在大多数情况下，PFO不需要治疗，是完全良性的。但在某些情况下，它可能会导致严重的并发症。

目的  ：心血管造影与介入学会（SCAI）的这些循证指南旨在支持患者、临床医生和其他利益相关者对PFO管理的决策。

方法  ：SCAI召集了一个多学科的指导专家组，以尽量减少利益冲突的潜在偏见。SCAI遵循建议、发展和评估（GRADE）方法分级，指导专家组制定了人群、干预、比较、结果（PICO）格式的临床问题并将其优先化。由临床和方法学专家组成的独立技术审查专家组对证据、综合数据进行了系统审查，并对结果中证据的确定性进行了分级。然后，专家组再次召开会议，根据技术审查结果和GRADE证据分级，结合描述的其他背景因素，制定建议和支持性意见。

结果  ：该专家组同意了13种推荐，以解决5种不同的临床情况。

结论  ：关键建议涉及在预防复发性PFO相关卒中中PFO封堵的患者选择，包括随机研究中不常见的人群，以及PFO封堵可能在预防偏头痛和减压病等其他后果方面发挥作用的情况。SCAI还确定了推进该领域的未来研究重点。

研究背景

卵圆孔未闭（PFO）很常见，整体发病率约25%。PFO是右心房和左心房之间的缝隙，尽管出生后肺阻力和右心血压下降，但PFO仍可保持开放状态。当静脉系统产生的血凝块通过PFO进入动脉系统并栓塞到脑血管系统，或更罕见地进入冠状动脉、内脏动脉或外周动脉时，PFO将导致显著的临床症状和严重的并发症。PFO最常见的并发症是缺血性卒中，定义为无其他确定的可能病因的伴有皮质、白质或视网膜梗死的缺血性卒中。PFO可以单独用血液稀释治疗，也可以通过经皮PFO封堵和药物治疗。因为针对某些临床情况的证据和指导有限，临床医生和患者可能不确定最佳治疗方案。  

方法

SCAI指南基于证据基础支持下对证据进行的原始系统审查。专家组遵循了医学研究所和指南国际网络（GIN）描述的指南制定最佳方案。专家组使用建议评级评估、开发和评估（GRADE）方法评估证据的确定性并制定推荐等级。

引言

自从Cohnheim在1877年首次描述了一名年轻女性PFO相关卒中以来，PFO相关卒中患者的治疗一直处于争议之中，并因缺乏临床数据而受到阻碍。PFO相关卒中被定义为存在PFO，且无其他确定的可疑病因，并伴有皮质、白质或视网膜梗死的缺血性卒中。1992年，Bridges等人使用双伞装置成功对36例发生矛盾栓塞的患者进行PFO经皮封堵。随后在20世纪90年代和21世纪初对类似患者治疗的临床数据主要是观察性和回顾性的。在此期间，许多心脏病学家对应用经皮封堵PFO以预防PFO相关卒中的复发持乐观态度。与此同时，其他人敦促在缺乏有力支持证据的情况下，不要让患者(其中许多是年轻人)接受侵入性手术及其相关风险。早期的随机临床试验(RCT)因为患者数量多，需要很长的随访时间来证明治疗效果，又被缓慢的登记所阻碍，通常需要数年才能完成。一些早期的PFO封堵装置存在设计缺陷，容易血栓形成和失败。此外，满足主要疗效终点的患者数量较少，导致大量失访和疗效估计不精确。此外，对于预防复发性缺血性脑卒中患者群体的最佳药物治疗方法，也缺乏临床数据和共识。与此同时，大量患者在随机试验设置的条件以外接受了PFO封堵。

回顾过去，早期的RCT (STARFlex封堵系统与最佳药物疗法对因疑似经卵圆孔未闭栓塞引起的卒中和/或短暂性脑缺血发作患者的安全性和有效性评估[Closure I]，在隐源性栓塞患者中使用Amplatzer PFO封堵器经皮封闭卵圆孔未闭[PC试验]，复发性脑卒中的随机评估比较PFO封堵与现有护理治疗标准[RESPECT])PFO封堵未满足主要疗效终点。后来的RCT(长期分析:在有卵圆孔未闭的患者中，RESPECT的长期分析、房间隔封堵器和抗血小板医疗管理减少卒中复发或影像学证实的TIA患者[REDUCE]、封闭卵圆孔未闭或抗凝药物与抗血小板治疗预防卒中复发[CLOSE]，在高风险卵圆孔未闭的隐源性卒中患者[DEFENSE PFO])中，2017-2018年研究明确表明，PFO封堵与最佳药物治疗预防年轻患者复发性缺血性卒中(≤60岁)，与单独药物治疗相比，PFO封堵加药物治疗具有更好的治疗效果。基于后期临床试验的可靠数据，到目前为止，FDA已经批准了2种用于PFO封堵器械。FDA的标签要求心内科和神经内科多学科团队成员在PFO封堵患者的选择上保持一致，并排除所有其他可能导致卒中的原因。但评估患者卒中的其他原因的方式或程度超出了本文的描述范围。

随着FDA批准后PFO封堵程序的商业化，利益相关方协会有责任确保该技术向公众的安全传播。首先，必须确保操作者具有必要的认知和技术技能，以安全有效的方式进行PFO封堵。该问题在SCAI赞助的第一份文件中得到了解决，该文件涉及2019年发布的PFO封堵操作人员和机构要求，得到了美国神经学会(AAN)的肯定。FDA还要求行业资助的批准后研究跟踪5年的结果，目前正在进行中。这些研究将在现实环境中对操作和器械相关并发症(血栓形成、栓塞、残余漏)进行准确评估。其次，由于PFO发病率高达25%，选择合适患者封堵PFO对履行利益相关者的社会责任和减少不必要的损害至关重要。为此，SCAI优先开发临床实践指南，遵循收集、评估和综合可用数据的严格要求。指南专家组优先考虑的问题集中在5个一般领域: 1)PFO相关缺血性卒中后的PFO封堵，2)既往无卒中指证患者的PFO封堵，3)有其他卒中危险因素患者的PFO封堵，4)因其他原因需要长期抗凝患者的PFO封堵，5)PFO封堵后的医疗管理。在大型RCT未包括的患者亚群中，人们仍对这类患者是否应封堵PFO持有浓厚兴趣。这些患者包括高龄患者或有下述情况：如斜卧呼吸-直立性低氧血症综合征、潜水减压病、嗜血栓症、全身性栓塞、静脉血栓栓塞(VTE)和合并PFO的难治性偏头痛患者。尽管缺乏随机对照试验的数据，但观察性研究的数据可以为这些患者的指导建议提供参考。临床问题制定和证据评级的验证技术的实施，允许指南专家组就上述感兴趣的临床领域制定一致、透明和严格的指南。

SCAI关于卵圆孔管理的指南，以及之前发布的关于操作者和机构要求的指导文件，将作为临床实践和PFO封闭领域未来研究的资源。该指南是为了帮助介入心脏病学家和神经学家应对当代实践中遇到的广泛问题而编写的。最重要的是，这些指南应该帮助患者和临床医生获得最佳的循证治疗，符合患者的价值观和偏好。最后，这些指南主要针对18岁以上的成年人。目前不鼓励将这些指南推广到未成年人群。儿童PFO封堵是未来研究的一个领域。

方法

指导方针专家组制定和分级建议，并根据GRADE方法评估支持证据的确定性。每个问题的证据概况和证据的确定性在附带的技术审查稿件中详细讨论。读者应该参考技术评论以获得更多关于支持这里讨论的建议的证据的细节。整个指南制定过程，包括工作的资助、专家组的组成、利益冲突的管理、内部和外部审查以及组织批准，都遵循SCAI的政策和程序，这些政策和程序来源于GIN-McMaster指南制定清单，旨在满足医学研究所提供的值得信赖的指南标准。  

我们对每个人群、干预、比较和结果（population, intervention, comparison, and outcome，PICO）问题进行了严格、高质量的系统综述，并在GRADE证据概要(EP)中总结了研究结果。这些结果在附带的技术评论文章中有详细的报道。基于偏倚风险、一致性、直接性、准确性、发表偏倚的可能性、影响的大小和剂量-反应关系，使用GRADE方法评估与每个结果相关的证据的确定性(也称为证据的水平或质量)。每个结果的证据的确定性从非常低到高(表1)。指南专家组成员在审议建议之前收到了证据概况，并审查了纳入数据的完整性。

表1：证据确定性的解释

推荐分为“强烈的”和“条件的”。对患者、临床医生、研究人员和政策制定者的强烈和有条件的建议的解释和含义如下（表2）。

表2：解释强烈和有条件的建议 

指南具体推荐如下：

1．对于既往无PFO相关性卒中的成人，经皮PFO封堵与药物治疗（抗血小板或抗凝或复合治疗）/无治疗相比。

2. 既往PFO相关卒中的成人经皮PFO封堵与抗血小板治疗

3. 既往PFO相关卒中的成人经皮PFO封堵与抗凝治疗

4. 既往有PFO相关卒中的成人患者，经皮PFO封堵加终身抗凝与单独抗凝比较

5. 经皮PFO封堵患者的术后管理: 1个月的阿司匹林+氯吡格雷，随后5个月的阿司匹林与另一种抗血小板方案或抗凝治疗比较

讨论

这些指南为近30年来一直由小型观察性和回顾性研究指导的领域给出了更清晰的建议。随着多项正面的PFO封堵试验的公布，FDA批准PFO封堵的装置，以及成人PFO的高流行率，SCAI成员意识到制定建议以帮助医疗服务提供者、介入心脏病专家、神经学家和支付者最佳决策的重要性。为了确保最高水平的透明度，SCAI指南专家组由结构性心脏病和神经学领域有经验的方法学家和专家组成，采用GRADE方法开发了一系列临床问题和结果。每个问题都由一个技术审查专家组审查，这些调查结果为指导方针专家组的判断提供依据，以制定每项建议。SCAI认识到与卒中神经学相一致对于任何关于PFO封堵的指导的重要性，并与美国神经学学会的代表一起开展了这项工作。具有不同背景和经验的患者代表也被纳入指导专家组，以告知有关价值和偏好的讨论。最后，那些将经皮PFO手术描述为侵入性的、伴随着手术和器械相关并发症的批评者应该记住，PFO封堵具有极好的安全性，口服抗血小板和抗凝治疗与严重出血事件相关。一项对13,736个植入物的调查研究显示，在PFO封堵手术后，仅有0.2%的患者术后需要手术。  

关于封堵PFO来预防复发性PFO相关卒中的数据有足够的确定性，以支持强有力的建议。该建议独立于其他特征，如分流大小、隧道长度、是否存在ASA。随机对照试验在指数事件发生后的几个月内招募患者。因此，缺乏治疗指数事件时间较长患者的证据，指导专家组推迟了对该患者子集的建议。由于年龄原因（＞60岁）不符合RCT纳入标准的患者可能仍会出现PFO相关卒中，并可能从PFO封堵中受益。

尽管这项建议是有条件的，支持证据的强度很低，但专家组一致认为，在PFO相关卒中患者中，PFO封堵联合抗血小板治疗比单用口服抗凝剂更好。然而，由于缺乏临床数据，指导专家组没有就抗血小板治疗的持续时间提出任何建议。关于卒中、心房颤动和PFO患者治疗的数据尤其模糊。尽管这些患者可能会经历PFO相关卒中，但由于缺乏表明有益的数据，指导专家组感到有必要建议这些患者不要常规封堵PFO。心房颤动问题的进一步复杂化是PFO封堵后术后心房颤动的发生率增加，这已在多项临床研究中发现，并在最近的荟萃分析中得到强调。这些发作集中在手术后的前45天，不被认为是卒中的病因。相反，新放置的封堵器器械对房间隔的局部刺激和炎症可作为心房颤动的基质，心房颤动在器械放置后不久发生，通常随着封堵器的内皮化而消失。术后心房颤动的处理仍然是一个有争议的问题，但该问题超出了本文的范围。对于有血栓形成倾向、DVT和PFO（有或无ASA）且无卒中先兆的患者，指南专家组建议不要常规封堵PFO。对于不明原因的全身性栓塞（冠状动脉、内脏和外周等）的PFO患者中，尽管缺乏临床数据，但由于与PFO相关卒中的机制相似，PFO的封堵是合理的。患有PFO且之前没有卒中但有TIA症状的患者代表了被排除在RCT之外的一部分患者，由于难以从复杂的偏头痛或其他暂时性神经疾病中判定TIA，指导专家组同意不应进行常规PFO封堵。对于需要终身口服抗凝治疗各种适应症（包括DVT、PE或血栓形成倾向性）的PFO相关卒中患者，专家组确定，除了长期口服抗凝外，PFO封堵更可取，因为存在与治疗不合规或中断相关的问题。

指导专家组认识到，观察性和回顾性研究表明PFO与偏头痛患者的某些亚群之间存在关联，同时必须承认所有难治性偏头痛患者PFO封堵的RCT均未达到其主要疗效终点。根据随机对照试验，指导专家组建议此类患者不必进行常规PFO封堵。仍有数个正在进行的RCT将使这个重要问题更加明朗。鉴于PFO封堵术具有良好的安全性，尽管有临床疗效的不确定性，某些偏头痛患者尽管接受了药物治疗，仍可能会寻求该手术治疗偏头痛。同时，合并PFO的潜水员患减压病的风险将比普通潜水员高五倍，所以大多数患者限制高风险潜水，因为缺乏临床数据表明PFO封堵对这些患者有益，因此不建议在该人群中封堵PFO。对于斜卧呼吸-直立性低氧血症综合征患者，专家组认识到PFO封堵对这些患者具有显著的临床益处。该专家组还认识到，由于这些患者人数较少，缺乏支持性临床数据。出于这些原因，支持封堵PFO的建议是条件推荐。

本指南代表了迄今为止最全面的努力，以综合和解释在各种临床情况下支持PFO封堵的证据。对于大多数情况，关于PFO封堵效果的证据具有一定程度的不确定性。专家组认识到，由于患者数量少、事件数量少，以及证明临床相关益处所需的患者数量极为庞大，因此这些情况中的许多不适合进行RCT设计。专家组的建议是根据现有数据提出的，根据需要，这些数据有时是间接的或不精确的。在由主要利益相关者组成的强制性多学科团队的背景下，针对任何临床情况对任何患者进行PFO封堵的决定应高度个性化和细微差别，最重要的是，应包括患者和神经科医生。我们希望未来的临床试验将有助于澄清这些指南。

点评

由于卵圆孔未闭的高发病率，我们一贯重视关于卵圆孔未闭规范化治疗的问题，过多或过少干预都会造成巨大的社会负担和健康问题。2022年SCAI卵圆孔未闭的管理指南对卵圆孔封堵的具体临床情况做出了详尽的叙述，并根据循证医学的依据和综合性意见给出了对应的推荐。与此同时，指南有几点新颖的变化，值得我们重点关注。

第一，2022年SCAI指南明确应用PFO相关卒中取代了不明原因脑卒中，这标志对PFO与不明原因卒中关系的肯定。众所周知，2021年我国率先发布了《卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南》，首次重点将卵圆孔未闭相关卒中这一概念作为标题。次年美国SCAI指南明确沿用这一概念，再次证明了我国学者的远见卓识。目前，认为PFO相关卒中占18~60岁中青年缺血性卒中的10%左右，PFO相关卒中的处理必定是未来的热点。

第二，将RoPE评分作为重点的判断依据。很早便有人提出，将RoPE评分用于判断PFO与卒中的因果关系，指导PFO封堵的患者选择。但2022年SCAI指南指出，临床获益应重视RoPE评分，并认为RoPE评分≥7时，PFO封堵获益大，优于单独抗血小板板治疗,级别为强推荐，证据为中度，与18~60岁PFO相关卒中相同。

第三，2022年SCAI指南再次强调关于多学科MDT团队的建设整合。早在2019年SCAI神经科医师培训指南就建议，PFO封堵用于脑卒中二级预防时，应建立多学科团队，建立由神经内科和心内科共同决策、以患者为中心的管理理念。未来也将进一步秉承此理念，以MDT团队决策为基础，逐步推进PFO的规范化治疗。

第四，2022年SCAI指南指出，PFO相关性卒中患者，高危的PFO解剖结构不再是封堵的必要条件，即该类患者PFO封堵无需考虑PFO的具体解剖结构。同时，指南对于高危PFO亦很重视，推荐PFO封堵，优于单独抗血小板板治疗,级别为强推荐，证据为中等。

第五，PFO封堵术后的药物治疗。2022年SCAI指南，明确提出了对于PFO相关卒中，PFO封堵+抗血小板治疗和抗凝药物相比较的观点，对于①18~60岁，无其他抗凝治疗指征，PFO封堵+抗血小板，而不单用抗凝；②60岁及以上，无其他抗凝治疗指征，PFO封堵+抗血小板，而不单用抗凝；③高风险解剖结构，PFO封堵+抗血小板，而不单用抗凝；④RoPE评分≥7的PFO相关卒中，建议PFO封堵+抗血小板，而不单用抗凝。2022年SCAI指南同时指出，对于有血栓形成倾向和既往PFO相关卒中的患者，PFO封堵后，建议终身抗凝治疗，而不是仅进行抗凝治疗。

第六，对于存在严重偏头痛的患者是否需PFO封堵，2022年SCAI指南给出了进一步的建议。对于有偏头痛但无PFO相关卒中的患者，SCAI指南专家组建议不要常规使用PFO封堵治疗偏头痛。但对于那些无法从常规药物治疗中获益的严重偏头痛患者，可以合理选择PFO封堵。专家组承认PFO和偏头痛之间存在持续联系，并支持进行更多的研究以确认PFO封堵对这些患者的益处。偏头痛与PFO封堵这一话题仍将是未来的热点，也是未来亟待指南解决的几大问题之一。

第七，对于某些特定的情况，2022年SCAI指南给出了建议。60岁及以上PFO相关卒中、斜卧-呼吸直立缺氧综合征（POS）及合并全身栓塞且排除其他栓塞病因，建议封堵PFO，为由条件性推荐。但对于既往无PFO相关卒中的易栓症、合并ASA和TIA，不推荐封堵PFO。对于缺血性卒中合并有心房纤颤及PFO的患者，一般认为卒中与房颤相关，故2022年SCAI指南也建议不常规封堵PFO。

专家介绍

专家介绍

尚小珂

博士，副教授；湖北省百人计划；湖北省医学会胸心外科分会结构性心脏病专业委员会主任委员；湖北省预防医学会心血管病分会结构性心脏病主任委员；湖北省TAVR联盟秘书长。在著名心外科专家董念国教授领导下实施先心病介入手术两万余例，全国领先；介入瓣膜手术千余例，全国领先；获湖北省五一劳动奖；湖北省科技进步奖特等奖1项，一等奖1项，二等奖3项；中华医学会科技进步奖三等奖1项；教育部科技进步奖一等奖1项；卫生部科技进步奖二等奖1项；获评中国十大心外科优秀青年医师；中华医学会厄尔.巴肯奖；中华医学会Lillehei奖；湖北晨光计划人才；黄鹤英才；武汉市中青年医学骨干人才项目；光谷3551人才等。主持或参与多项结构性心脏病专家共识及指南撰写，20余项国家级、省（部）、市级科研基金项目，产业化863项目及十二五、十三五科技支撑计划，发明专利70余项，以一作/通讯在European Heart Journal（IF=29分）、JACC. Cardiovascular interventions等等杂志发表论文110篇。担任《中国介入心脏病学杂志》编委、《中国胸心血管外科临床杂志》编委，并为多个SCI杂志编审等。

专家介绍

李庚

医学博士，副主任医师，华中科技大学同济医学院临床医学八年制专业。湖北省医学会胸心血管外科分会结构性心脏病专业委员会委员。临床经验丰富，常规开展微创小切口心脏手术和结构性心脏病介入诊疗。擅长先心病封堵，PFO封堵和心脏瓣膜病介入治疗，手术量逾4000台。作为主要参与者参与十余项介入器械类临床试验，项目涵盖心衰，主动脉瓣，二尖瓣，三尖瓣和肺动脉瓣的介入诊疗。主持国家自然科学基金一项，参与国家级重点项目及面上项目多项。深入研究主动脉瓣膜钙化机制，以第一/通讯作者发表SCI论文8篇，论文被业内顶级杂志Circulation，European Heart Journal，Circulation Research等引用。参与撰写、翻译心脏大血管著作三部，获国家发明专利两项，实用新型专利十余项。

来源：APSH青年俱乐部

编辑/排版：医心网协助编辑

百度浏览   来源 : 医心-专注心血管   

版权声明：本网站所有注明来源“医微客”的文字、图片和音视频资料，版权均属于医微客所有，非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源：”医微客”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，转载仅作观点分享，版权归原作者所有。不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。 本站拥有对此声明的最终解释权。