作者：向红丁 张化冰 译

译者单位：100730中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院

一、目前糖尿病的诊断标准

①A1C ≥6.5%：这项化验应该在采用以下测试方法的实验室中进行，即有国家糖化血红蛋白标准程序(NGSP)合格证书并且按照糖尿病控制与并发症试验(DCCT)标准化的测试方法。

②FPG ≥126 mg/dl (7.0 mmol/L)：空腹的定义为至少8h没有热量摄入。

③口服糖耐量试验(OGTT)2h血浆血糖 ≥200 mg/dl (11.1 mmol/L)：该试验应该按照WHO所描述的方法进行，使用的葡萄糖负荷相当于溶解于水中的75g无水葡萄糖。

④在有经典的高血糖症状或高血糖危象的患者中：随机血浆血糖 ≥200 mg/dl (11.1 mmol/L)。

二、无症状患者中测试有无糖尿病

①在无症状人群中测试有无糖尿病并评估未来发生糖尿病的风险应在以下人群进行：有超重或肥胖(BMI ≥25 kg

/m2)和有一个或者更多糖尿病患病危险因素的任何年龄的成年人。在没有这些危险因素的人群，应该在45岁开始测试。(B)

②如果测试结果正常，以后应该最少每3年重复测试一次。(E)

③为测试有无糖尿病或评估未来糖尿病的风险，A1C、FPG、2hPG(75gOGTT)都是合适的。(B)

④在那些发现未来罹患糖尿病风险增加的患者中，应该评估并且在合适的情况下治疗其他的心血管疾病(CVD)危险因素。(B)

三、妊娠糖尿病的筛查与诊断

①使用危险因素分析和OGTT来筛查妊娠糖尿病(GDM)。(C)

②GDM的妇女应该在产后6~12周筛查糖尿病，并且应该随访筛查是否有糖尿病或糖尿病前期发生。(E)

四、预防2型糖尿病

①IGT (A)、IFG (E)、或A1C 5.7%~6.4% (E)的患者应该参与一个有效的持续进行的计划，使体重减轻5%~10%，并且增加体力活动至少每周150min中等强度活动(如走路)。

②随访咨询显示出对获得成功很重要。(B)由于糖尿病预防可能可以节约花费，这样的咨询费用应该由第三方付款人支付。(E)

③除了生活方式咨询外，在发生糖尿病的极高危患者(包括同时具有IFG和IGT加其他危险因素如A1C

>6%、高血压、低HDL胆固醇、甘油三酯升高、一级亲属有糖尿病史的人群)和60岁以下肥胖人群中应考虑使用二甲双胍。(E)

④在糖尿病前期患者中监测糖尿病的发生的工作应该每年进行。(E)

五、血糖监测

①使用多次胰岛素注射或采用胰岛素泵治疗的患者，每天应进行自我血糖监测(SMBG)3次或以上。(A)

②对于胰岛素注射次数每天少于3次，非胰岛素治疗或医学营养治疗(MNT)的患者，SMBG可能对指导治疗成功有所帮助。(E)

③为了达到餐后血糖控制达标，餐后SMBG也是适宜的。(E)

④当患者采用SMBG时，应该确保其接受了对SMBG技术培训和使用SMBG数据来调整治疗的初步指导，并且进行常规随访评估。(E)

⑤对于某些成年1型糖尿病患者(年龄>25岁)，持续血糖监测(CGM)结合胰岛素强化治疗方案有助于降低A1C

水平。(A)

⑥尽管对于儿童、青少年和年轻的成年人，CGM能降低A1C

的证据没有在25岁以上的成年人中强，但是CGM对该人群仍可能是有益的。成功与否取决于是否连续使用这一设备。(C)

⑦在无症状低血糖和/或频发低血糖患者中，CGM可以作为SMBG的一种补充。(E)

六、A1C

①对于治疗达标(和血糖控制稳定)的患者，每年至少进行两次A1C

检测。(E)

②对改变治疗或血糖控制未达标患者，每季度应进行一次A1C

检测。(E)

③必要时采用快速A1C

检测可以及时决定是否改变治疗方案。(E)

七、成人血糖控制目标

①将A1C降低到7%已显示可在1型和2型糖尿病患者中显著减少糖尿病微血管和神经并发症。因此为了预防微血管疾病，非妊娠成人总的A1C

控制目标为<7%。(A)

②在1型和2型糖尿病患者中，比较强化血糖控制与标准血糖控制的随机对照试验在试验的随机阶段没有发现CVD结局的显著减少。对DCCT和英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)队列进行长期随访提示，新诊断糖尿病的最初几年即将A1C控制于7%以下或左右，与长期大血管并发症风险减少相关。因此在更多循证医学证据出现前，对于许多成年人来说，为了减少大血管并发症风险，A1C

控制目标为<7%是合理的。(B)

③对于临床试验如DCCT和UKPDS的亚组分析，以及ADVANCE试验中蛋白尿减少的证据提示，A1C越接近正常，在微血管结局上可以带来小的但是逐渐增加的益处。因此，在有选择的个体患者中，在不发生显著的低血糖或其他治疗不良反应的前提下，医生可以合理建议比常规目标<7%更低的A1C

目标。这些患者可以包括糖尿病病程短、预期寿命长和没有显著的CVD的患者。(B)

④相反，对于有严重低血糖病史，预期寿命有限，显著的微血管或大血管并发症，或有严重的合并症和已患糖尿病很长时间，并且尽管进行了糖尿病自我管理教育、合适的血糖监测和有效剂量的多种降糖药物包括胰岛素仍然很难达到常规治疗目标的患者，较为宽松的A1C

目标，而不是常规治疗目标的<7%可能更为合适。(C)

八、医学营养治疗

1.整体推荐

①任何糖尿病及糖尿病前期患者都应该根据需要接受个体化的医学营养治疗(MNT)来达到治疗目标，如果能在熟悉糖尿病MNT的注册营养师的指导下完成会更好。(A)

②由于MNT可以节省费用和改善结局(B)，MNT费用应该被保险公司和其他付款人覆盖。(E)

2.能量平衡，超重和肥胖

①在超重和肥胖伴有胰岛素抵抗患者中，中度体重减轻已显示可有效减少胰岛素抵抗。因此，对于所有超重或肥胖患者(包括已经有糖尿病和有糖尿病患病风险的患者)均建议减轻体重。(A)

②对于减轻体重，短期 (至少1年) 内低碳水化合物饮食或低脂肪限制热量饮食可能是有效的。(A)

③对于低碳水化合物饮食治疗的患者，应该监测血脂谱、肾功能和蛋白质摄取(在肾病患者中)和按需调整降糖治疗。(E)

④体力活动和行为方式的改变是体重减轻计划的重要组成部分，在维持体重减轻方面也是最有帮助的。(B)

3.糖尿病的一级预防

①在2型糖尿病高危人群中，有组织的项目，重点强调生活方式的改变，包括中度的体重减轻(体重的7%)和规律的体力活动(150min/周)，饮食控制包括减少热量和减少膳食脂肪的摄入，能显著减少发生糖尿病的风险，因此被强烈推荐。(A)

②对于2型糖尿病高危人群，应该鼓励达到美国农业部(USDA)推荐的膳食纤维摄入(14g

纤维/1000 kcal)和食用含完整谷物的食物(占谷物摄入的一半)。(B)

4.糖尿病治疗中膳食脂肪摄取

①饱和脂肪摄入量不应该超过总摄入能量的7%。(A)

②减少反式脂肪的摄入能降低LDL胆固醇并增加HDL胆固醇(A);因此，反式脂肪的摄入量越低越好。(E)

5.糖尿病治疗中碳水化合物摄取

①监测碳水化合物量，无论是用碳水化合物计数、食物交换份或经验估算，仍是血糖控制达标的关键策略。(A)

②对糖尿病患者来说，与仅考虑碳

水化合物总量相比，使用升糖指数和升糖负荷可能获益更大。(B)

九、其他营养物质的建议

①糖醇和无营养甜味剂每日摄入量在国家食品药品监督管理局(FDA)规定的每日摄入量范围内是安全的。(A)

②如果成年糖尿病患者选择饮酒，每日摄入量应限制在适度水平(成年女性每天≤1份，成年男性每天≤2份)。(E)

③因为缺乏有效性的证据并且有对长期安全性的担心，不主张常规补充抗氧化剂，如维生素 E、C 和胡萝卜素。(A)

④因尚无肯定证据说明是有益的，故不推荐给糖尿病或肥胖者补充铬。(C)

⑤饮食计划应该个体化，包括使食物选择最优化，以便所有微量营养素达到推荐的膳食建议量(RDAs)/膳食参考摄入量(DRIs)。(E)

十、减肥手术

①BMI≥35kg

/m2并患有2型糖尿病的成年人，特别是通过生活方式和药物治疗很难控制糖尿病或相关合并症的患者，应该考虑进行减肥手术。(B)

②实施减肥手术的2型糖尿病患者需要终生的生活方式支持和医学监测。(E)

③尽管小型研究表明: BMI在30~35kg/m2的2型糖尿病患者接受减肥手术在血糖控制上是有益的，但是目前没有足够的证据来广泛推荐 BMI<35kg

/m2的患者接受研究项目以外的减肥手术。(E)

④在2型糖尿病患者中，减肥手术的长期获益、性价比及风险，应该与最优化的内科治疗和生活方式治疗进行设计良好的随机对照试验进行比较。(E)

十一、糖尿病自我管理教育

①糖尿病患者在诊断时和其后需要时，应该按国家标准接受糖尿病自我管理教育(DSME)。(B)

②有效的自我管理和生活质量是DSME的关键结局，应该当作治疗的一部分进行评估和监测。(C)

③DSME应该考虑到心理社会问题，因为良好的情绪与良好的糖尿病结局相关。(C)

④由于DSME可以节省费用并改善结局(B)，DSME应该获得第三方付款人的支付。(E)

十二、体力活动

①糖尿病患者应该被建议每周至少进行150min的中等强度的有氧体力活动(50%～70%最大心率)。(A)

②如果没有禁忌证，应该鼓励2型糖尿病患者每周进行3次阻力训练。(A)

十三、心理社会评估与护理

①心理和社会状态评估应该成为糖尿病内科治疗的一部分。(E)

②心理社会筛查和随访应该包括(但不只限于)对疾病的态度、对治疗和预后的期望、情感/情绪状态、一般的及与糖尿病相关的生活质量、生活来源(经济、社会和情感方面)以及精神病史。(E)

③当自我管理不佳时，应该筛查心理社会问题如抑郁以及和糖尿病相关的苦恼、焦虑、进食异常和认知功能损害。(C)

十四、低血糖

①对于尚有意识的低血糖患者首选治疗是葡萄糖 (15～20g)，也可用任何形式的含有葡萄糖的碳水化合物。如果治疗15min后的SMBG显示持续的低血糖，需要重复治疗。一旦 SMBG 血糖恢复正常，患者应该进行一次正常饮食或加餐以预防低血糖复发。(E)

②有显著严重低血糖风险的所有患者均应备存胰升糖素制剂，看护者或患者家属应该学习它的注射方法。胰升糖素的注射不要求必须由专业人员给予。(E)

③对于无症状低血糖或出现过一次或多次严重低血糖的患者，应该建议提高血糖目标值，以尽量避免至少在近几周内再次发生低血糖，这样可以部分逆转低血糖昏迷并减少未来低血糖发作的风险。(B)

十五、免疫接种

①所有年龄≥6 个月的糖尿病患者每年应接种流感疫苗。(C)

②所有年龄≥2岁的糖尿病患者应该接种肺炎球菌多糖疫苗。如果疫苗接种时间间隔超过5年，65岁前接种过疫苗的患者如果年龄>64岁推荐再接种一次。其他再接种指征还包括肾病综合征、慢性肾病及其他免疫抑制状态如器官移植后。(C)

十六、高血压/血压控制

1?筛查和诊断

①糖尿病患者每次常规就诊均应测量血压。收缩压≥130 mmHg或舒张压≥80 mmHg的患者，应该在另一天确认血压是否升高。重复测试收缩压≥130 mmHg或舒张压≥80 mmHg可以确诊高血压。(C)

2?目标

①糖尿病患者收缩压应该控制在130 mmHg以下。(C)

②糖尿病患者舒张压应该控制在80 mmHg以下。(B)

3?治疗

①收缩压130～139 mmHg或者舒张压80～89 mmHg的患者应该单独接受生活方式治疗最多3个月，如果血压仍然不达标，应该给予药物治疗。(E)

②诊断或随访时更严重的高血压患者(收缩压≥140 mmHg或者舒张压≥90 mmHg)应该在接受生活方式治疗以外接受药物治疗。(A)

③高血压的生活方式治疗包括：如果超重应减轻体重，DASH模式的膳食方案，包括减少钠摄入、增加钾摄入，适度饮酒和增加体力活动。(B)

④糖尿病合并高血压患者的药物治疗方案应该包括ACE抑制剂或者血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。如果其中的一种不能耐受，应该以另一种代替。如果血压仍然未达标，如患者肾小球滤过率(GFR)≥30 ml·min-1·(1.73m2)-1时应该加用噻嗪类利尿剂，当患者GFR<30 ml·min-1·(

1.73m2)-1时应该加用袢类利尿剂。(C)

⑤常常需要多种药物联合治疗(2种或者更多种最大剂量的药物)才能达到血压控制目标。(B)

⑥如果使用了ACEI、ARB或者利尿剂，应该密切监测肾脏功能和血清钾水平。(E)

⑦有糖尿病和慢性高血压的妊娠患者，建议血压目标值为(110～129)/(65～79)mmHg，这样可能对母亲长期健康有益并且能减少胎儿生长受损。妊娠期间，ACEI和ARB均属禁忌。(E)

十七、血脂异常及其治疗

1.筛查

①在大多数成人患者中，筛查空腹血脂谱至少每年一次。血脂值处于低危范围(LDL-C<100 mg/dl，HDL-C>50 mg/dl和甘油三酯<150 mg/dl)的成人，血脂可以每两年测定一次。(E)

2.治疗推荐与控制目标

①生活方式改变应强调减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄取;增加n-3脂肪酸、黏性纤维和植物固烷醇/固醇的摄取;减肥(如果有指征);增加体力活动。这样的生活方式改变应该被推荐用于改善糖尿病患者的血脂谱。(A)

②所有下列糖尿病患者，无论基线血脂水平如何，在生活方式干预的基础下，都建议加用他汀类调脂药:

a.有明显的CVD。(A)

b.没有CVD，但是年龄超过40岁并具有一个或一个以上CVD危险因素。(A)

③除以上情况以外的低风险患者(例如，没有明显的CVD及年龄在40岁以下)，如果患者LDL胆固醇持续超过100 mg/dl或者具有多个CVD危险因素，应该考虑在生活方式干预的基础上加用他汀类调脂药。(E)

④没有明显的CVD患者，LDL-C的基本目标是<100 mg/dl (2.6 mmol/L)。(A)

⑤有明显的CVD患者，LDL-C目标应该更低<70 mg/dl (1.8 mmol/L)，使用高剂量的他汀类药物是一个选择。(B)

⑥如果药物治疗的患者在最大可耐受剂量的他汀类调脂药治疗下仍然没有达到以上治疗目标，使LDL胆固醇比基线降低30%~40%也是可以接受的选择。(A)

⑦建议控制甘油三酯水平<150 mg/dl(1.7 mmol/L)，HDL-C男性>40 mg/dl(1.0 mmol/L)，女性>50 mg/dl(1.3 mmol/L)。但是，以LDL-C水平为目标的他汀类调脂药治疗依然是首先推荐的治疗策略。(C)

⑧如果使用最大可耐受剂量的他汀类调脂药仍然不能达标，可以考虑联合使用他汀和其他调脂药物来达到血脂目标，但是这一治疗办法的CVD结局或安全性，至今尚未在终点研究中进行评估。(E)

⑨妊娠期间禁忌使用他汀治疗。(E)

3.抗血小板药物

①在心血管风险增加(10年风险>10%)的1型或2型糖尿病患者中可以考虑阿司匹林治疗(75~162 mg/d)作为一级预防策略。这包括年龄>50岁的男性或年龄>60岁的女性，同时至少还有一个主要危险因素(CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿)。(C)

②对于低风险的患者，如男性<50岁或女性<60岁同时没有其他主要危险因素，目前没有足够的证据推荐将阿司匹林用于一级预防。在这一年龄组中，如果患者有多个其他风险因素，需要依靠临床判断。 (C)

③急性冠状动脉综合征后，采用阿司匹林(75~162 mg/d)联合氯吡格雷(75 mg/d)治疗至少1年是合理的。(B)

4.戒烟

①建议所有患者都应禁烟。(A)

②戒烟咨询和其他形式的戒烟治疗是糖尿病治疗

的常规组成部分。(B)

十八、冠心病

1.筛查

①对于无症状患者，应该评估心血管危险因素，用10年危险度分级并据此对危险因素给予相应治疗。(B)

2.治疗

①确诊伴有CVD的患者，ACE抑制剂(C)以及阿司匹林和他汀类调脂药(A)(如果没有禁忌证)都应该被使用以减少心血管事件的风险。

②对于既往有心肌梗死病史者，应该考虑在事件发生后持续使用β?受体阻滞剂至少2年。(B)

③在没有高血压时，如果能够很好的耐受，长期使用β-受体阻滞剂是合理的，但是这方面的数据还不够多。(E)

④对于有症状的心衰患者，避免使用TZD治疗。(C)

⑤如果肾功能正常，二甲双胍可以用于病情稳定的充血性心力衰竭(CHF)患者。但是应该避免在病情不稳定或住院的CHF患者中使用二甲双胍。(C)

十九、肾病筛查与治疗

1.整体推荐

①为了减少肾病的发生风险和或延缓肾病的进展，应该优化血糖的控制。(A)

②为了减少肾病的发生风险和或延缓肾病的进展，应该优化血压的控制。(A)

2.筛查

①对于1 型糖尿病病程≥5年者及所有2 型糖尿病患者从诊断开始，应该每年检查尿白蛋白排泄率。(E)

②对于所有成年糖尿病患者，无论其尿白蛋白排泄率多少，至少每年测定血清肌酐1次。血清肌酐应该被用来估计GFR 和对进行性慢性肾脏病(CKD)(如果存在)进行分期。(E)

3.治疗

①在对非妊娠的微量和大量白蛋白尿患者的治疗中，应该使用ACEI 或 ARB。(A)

②尽管尚无足够的对ACEI 和ARB二者的头对头的比较，已经有临床试验支持以下观点：

a.对于1型糖尿病伴有高血压和任何程度白蛋白尿的患者，ACEI 已经显示能够延缓肾病的进展。(A)

b.对于2 型糖尿病、高血压和微量白蛋白尿的患者，ACEI和ARB均显示能够延缓向大量白蛋白尿进展。(A)

c.对于2型糖尿病、高血压、大量白蛋白尿和肾功能不全(血清肌酐>1.5 mg/dl)的患者，ARB已显示能够延缓肾病的进展。(A)

③如果ACEI和ARB中有任何一种不能耐受，则应该用另一种替代。(E) 在糖尿病伴有早期CKD的患者中蛋白质摄取量减少到0.8～1.0g·kg-1·d-1，在晚期CKD患者中减少到0.8g·kg-1·d-1可改善肾功能指标(尿白蛋白排泄率，GFR)，因此受到推荐。(B)

④当使用ACEI、ARB或利尿剂时，应该监测血清肌酐和血钾水平，以便监测急性肾病和高血钾的发生。(E)

⑤推荐持续监测尿白蛋白排泄率，以便评估治疗反应和肾病的进展。(E)

⑥如果肾病原发病因不明确(活动性尿沉渣、无视网膜病变、GFR快速下降)，处理困难或者肾病非常严重时，应该考虑把患者转诊给对肾病治疗经验丰富的专家。(B)

二十、视网膜病变筛查与治疗

1.整体推荐

①为了减少视网膜病变的发生风险或延缓视网膜病变的进展，应该优化血糖的控制。(A)

②为了减少视网膜病变的发生风险或延缓视网膜病变的进展，应该优化血压的控制。(A)

2.筛查

①糖尿病发病后的5 年内，成人和10 岁及10岁以上的青少年1型糖尿病患者应该由眼科医生或验光师进行初次散瞳后综合眼科检查。(B)

②2型糖尿病患者应该在诊断糖尿病不久后即由眼科医生或验光师进行初次散瞳后综合眼科检查。(B)

③1型糖尿病和2型糖尿病患者以后应该每年由眼科医生或验光师进行重复检查。在一次或多次检查结果正常时，可以考虑减少检查频率(每2～3 年)。视网膜病变进展者，应该更频繁地进行眼科检查。(B)

④高质量的眼底照相可以发现大多数有临床意义的糖尿病视网膜病变。这些照片的解读应该由经过训练的专业眼科人员进行。虽然视网膜照相可以作为视网膜病变的一个筛查工具，但是它不能替代综合眼科检查，后者应该至少在初诊时进行，以后随查的时间间隔应由眼科专业人员决定。(E)

⑤计划怀孕或已经妊娠的之前存在糖尿病的妇女患者应该进行综合眼科检查，并且接受糖尿病视网膜病变发生和/或发展风险的咨询。眼科检查应该在妊娠第一阶段进行，随后在整个妊娠期间和产后1年内进行密切随访。(B)

3.治疗

①对于患有任何程度黄斑水肿、严重非增殖性糖尿病视网膜病变(NPDR)，或任何增殖性糖尿病视网膜病变(PDR)的患者，应该立即转诊给糖尿病视网膜病变专家。(A)

②对于具有高危特征的PDR，临床有意义的黄斑水肿和部分严重NPDR患者，激光光凝治疗能够降低视力丧失的危险。(A)

③视网膜病变的存在不是阿司匹林治疗进行心脏保护的禁忌证，因为这一治疗不会增加视网膜出血的风险。(A)

二十一、神经病变的筛查与治疗

①所有患者应该在诊断时，并且在诊断后至少每年使用简单的临床检测手段筛查远端对称性神经病变(DPN)。(B)

②很少需要进行电生理学检查，只有当临床表现不典型时才需要。(E)

③2型糖尿病诊断时和1型糖尿病诊断5 年后，应该对心血管自主神经病变的体征和症状进行筛查。很少需要特殊的检测方法，它也不大可能影响治疗和结局。(E)

④推荐使用可以减轻与DPN和自主神经病变相关的特定症状的药物，因为它们可以改善患者的生活质量。(E)

二十二、糖尿病足护理

①对于所有糖尿病患者均应每年进行综合性足部检查，以便查明可以预测足部溃疡和截肢的危险因素。足部检查应该包括视诊、评估足部脉搏和测试保护性感觉的丧失(10g

尼龙丝加上以下任意一个：使用128Hz的音叉振动觉检查、针刺觉、踝反射或振动觉阈)。(B)

②对所有糖尿病患者都应给予常规的足部自我护理的教育。(B)

③对于足部溃疡及高危足患者，尤其有足部溃疡或截肢病史者，推荐多学科协作方式。(B)

④对于吸烟、保护性感觉丧失和结构异常，或有下肢并发症病史者，应该转诊给糖尿病足的诊疗专家进行预防性诊疗和终生监测。(C)

⑤最初对外周动脉疾病(PAD)的筛查应该包括跛行病史和评估足背动脉搏动。由于许多PAD患者并无症状，因此应该考虑进行踝肱指数(ABI)检查。(C)

⑥将有显著的跛行或ABI异常者，应该进行进一步血管评估，并且仔细考虑选择运动、药物还是手术治疗。(C)

二十三、儿童和青少年

1.血糖控制

①在设定儿童和青少年1型糖尿病患者的血糖控制目标时，应该考虑年龄，特别是年龄越小的，目标应该更宽松。(E)

2.肾病

①一旦儿童达到10岁并且糖尿病病程已经达到5年，应该每年筛查尿微量白蛋白，使用的方法是随机单次尿的尿白蛋白肌酐比值。(E)

②另2次尿标本检测结果如果证实了存在持续升高的尿白蛋白，应该使用ACEI治疗，如果可能，应该逐渐调整治疗以使尿白蛋白排泄正常。(E)

3.高血压

①正常高值血压是指收缩压或舒张压持续大于年龄、性别和身高相关血压水平的第90百分位。这种血压的治疗应该包括饮食干预和运动，如果合适应该以控制体重和增加运动量为目标。如果生活方式干预 3～6个月仍然不能达到目标血压，应该开始药物治疗。(E)

②高血压是指收缩压或舒张压持续大于年龄、性别和身高相关的血压水平的第 95百分位或持续大于130/80 mmHg。一旦确诊高血压诊断，应该立即开始药物治疗。(E)

③启动高血压治疗时，应该考虑首先使用ACEI 类药物。(E)

④血压目标值控制是持续<130/80 mmHg或低于年龄、性别和身高相关的血压水平的的第90百分位，选择其中更低的一个为目标。(E)

4.血脂异常

(1)筛查

①所有大于2 岁的儿童在诊断糖尿病后，如果符合以下条件之一，应该在血糖得到控制后立即检查空腹血脂谱：高胆固醇血症家族史(总胆固醇>240mg/dl)或家族在55岁前出现心血管事件或家族史不明。如果没有家族史，青春期开始(≥10岁)时应该进行首次血脂筛查。所有在青春期或青春期后确诊的青少年糖尿病患者都应在确诊后不久(血糖控制好后)进行空腹血脂检测。(E)

②对于这两个年龄组，如果血脂不正常，均应该每年监测血脂。如LDL胆固醇水平小于公认的危险水平[LDL-C<100 mg/dl (2.6 mmol/L)]，应该每5年复查血脂谱。(E)

(2)治疗

①最初的治疗应该包括优化血糖控制和使用美国心脏病协会第2步的膳食进行MNT治疗，目标是降低饮食中饱和脂肪含量。(E)

②在10岁以后，对于在MNT和生活方式改善后，仍然LDL-C>160 mg/dl (4.1 mmol/L)或LDL-C>130 mg/dl (3.4 mmol/L)并且伴有一个或多个CVD危险因素的患者，推荐加用他汀类调脂药物。(E)

③治疗目标是LDL-C<100 mg/dl (2.6 mmol/L)。(E)

5.视网膜病变

①一旦儿童≥10 岁或患糖尿病3～5 年，应该进行首次眼科检查。(E)

②首次检查后，推荐每年进行常规随访。按照眼科专业人员的建议，可以减少检查次数。(E)

6.乳糜泻

①1型糖尿病儿童应该进行乳糜泻的筛查，在诊断糖尿病后不久，如果血清IgA水平正常，应该测定组织型转谷氨酰胺酶或抗肌内膜抗体。(E)

②如果出现生长停滞、体重不增、体重下降或有胃肠道系统症状出现时应该重复上述抗体检查。(E)

③对没有相关症状的患者应该考虑定期进行重复筛查。(E)

④抗体阳性的儿童应该转诊给胃肠病学家进行评估。(E)

⑤确诊乳糜泻的儿童应该就诊营养

医师，安排无谷胶饮食。(E)

7.甲状腺功能低减

①1型糖尿病患者应该在诊断时进行甲状腺过氧化物酶和甲状腺球蛋白抗体的筛查。(E)

②在代谢控制正常后应进行TSH水平的测定。如果TSH水平正常，应该每1~2年复查一次TSH。如果患者出现了甲状腺功能异常的临床表现，甲状腺肿大或生长速度异常时应该复查。如果TSH水平异常，应该进一步测定游离T4水平。(E)

二十四、孕前护理

①患者在计划怀孕前应该尝试将A1C

水平尽可能控制接近正常(<7%)。(B)

②从青春期开始，对有可能怀孕的所有女性患者，均应该将孕前咨询加入常规的糖尿病门诊访视中。(C)

③计划怀孕的糖尿病妇女，应该进行糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变以及CVD的风险评估，如果有治疗指征应该予以治疗。(E)

④在孕前要仔细评估这些妇女使用的药物，因为通常用于治疗糖尿病及其并发症的药物对于孕妇来说可能是禁忌或不推荐使用的，包括他汀类调脂药、ACEI、ARB和大多数非胰岛素降糖药物。(E)

二十五、老年人

①对于有功能的、认知完整、预期能够长期生存的老年患者，应该接受的糖尿病治疗目标和更年轻的成年人相同。(E)

②没有达到上述标准的老年糖尿病患者可以根据个体情况，血糖控制目标不一定如上述那么严格，但是所有老年患者都应避免出现高血糖临床症状或急性高血糖并发症的出现。(E)

③老年患者的其他心血管风险因素处理应该考虑患者获益的时间范围并个体化。对于几乎所有老年患者高血压都是应该进行治疗，对于预期寿命至少等于一级或二级预防试验中的时间范围的老年患者，调脂和阿司匹林治疗可能有益。(E)

④老年患者进行糖尿病并发症筛查应该注意个体化原则，特别应该注意那些已引起功能受损的并发症。(E)

二十六、医院内的糖尿病护理

①所有糖尿病住院患者都应该在病例里明确标识患者具有糖尿病。(E)

②所有糖尿病患者都应该下血糖监测的医嘱，同时其监测结果应该让所有治疗团队成员都能看到。(E)

③血糖控制目标

a.危重症患者:治疗持续性高血糖应该开始胰岛素治疗，起始阈值不超过180 mg/dl (10 mmol/L)。一旦开始胰岛素治疗，对于大多数危重症患者推荐血糖范围是140~180 mg/dl (7.8~10 mmol/L)。(A)这些患者需要一个静脉使用胰岛素的方案，并且这一方案所要达到目标血糖范围应该已经被证明是有效和安全的，不会增加严重低血糖的风险。(E)

b.非危重症患者:目前没有明确的证据能设定血糖目标。如果使用胰岛素治疗，餐前血糖目标通常应该<140 mg/dl (7.8 mmol/L)，随机血糖<180 mg/dl (10.0 mmol/L)，前提是这些目标可以安全地达到。如果病情稳定的患者之前血糖控制已经很严格，那么更严格的目标可能是合适的。对于有严重合并症的患者可能更为宽松的目标是合适的。(E)

④应该有计划地皮下注射胰岛素，包括基础、餐时和校正胰岛素。在非危重症患者中将胰岛素分成不同的组分是达到和维持血糖控制的最佳选择。(C)推荐除了按计划注射餐前和基础胰岛素，可以使用校正剂量或“补充”胰岛素来校正餐前高血糖。(E)

⑤在任何既往不知道有糖尿病的患者，如果接受与出现高血糖风险相关的治疗措施，包括接受高剂量的糖皮质激素治疗，起始肠内或肠外营养治疗，或使用其他药物如奥曲肽或免疫抑制剂治疗的患者，应该起始血糖监测。(B)如果确实存在高血糖并且高血糖持续存在，应该开始治疗。这些患者的血糖控制目标等同已知糖尿病患者。(E)

⑥应该对每一位患者建立低血糖治疗计划。医院内低血糖发作的情况应该被跟踪。(E)

⑦所有糖尿病住院患者如果没有前2~3月的A1C监测值，住院期间都应进行A1C检查。(E)

⑧既往没有诊断糖尿病而在住院期间出现高血糖的患者，应该在出院时制定合适的随访监测和护理计划。(E)