DRG/DIP支付方式改革，推动医院粗放式增收发展模式，向内涵质量增效发展模式转型，在有限的医保基金资源下，医院既要保证医疗质量安全，还要获得合理的收益，还要让患者满意，医院如何通过加强内部控制才能顺应DRG/DP支付方式改革的大趋势，对医院精益管理提出了较大的挑战。研究分析探讨DRG/DIP下内部控制的“十大措施”。

从公式可以看出，DRG/DIP权重/点数/分值代表着区域平均水平，与费率/点值相乘即为次均平均费用，也就是区域行业费用标杆（目标）值。

医院按照区域DRG/DIP权重/点数/分值与费率/点值相乘，求出各DRG/DIP次均费用，作为区域行业费用标杆（目标）值，把本院的各DRG/DIP次均费用，与其比较测算QE值，以费用路径为内控措施，倒推临床路径管理，推动规范医疗服务行为。

QE值大于1，表明医院DRG/DIP次均费用与区域平均水平相比，处于中间靠下水平，资源消耗大，有一定下降空间。

QE值小于1，表明医院DRG/DIP次均费用与区域平均水平相比，处于中间靠上水平，资源消耗适宜，单与区域更低的资源消耗，还是有一定的下降空间。

总之，通过费用路径QE值分析，为推动临床路径管理提供了决策参考数据支持，有利于规范医疗服务行为，努力降低医疗资源耗费，提高运营效率。

结合三级公立医院等级评审的要求，核算ICD-10\ICD-9-CMI3覆盖率，分析医院学科病种能力的不足。

对于不能诊治的病组，就是医院需要加强学科建设重点关注的，努力提高医疗服务能力，加强病种结构调整，提高医疗服务的广度，实现为医院“开源。”

从公式可以看出，大于1，医院会出现医保盈余，小于1，医院会出现医保亏损。通过医保盈亏核算，为医院合理控费提供的参数。

此时计算的药占比与平时计算的有所差异，不是平均药占比，是基于细化到每个DRG/DIP病组的药占比，这样计算更加合理，不受病种结构变化影响，更加有利于加强内部控制。

降低药占比内部控制主要指标包括，基药使用率、集采药品使用率、抗菌素使用强度等，可以通过同病种，不同医生的用药行为对比分析，找到合理用药方法，实现降低药占比的目的。

此时计算的耗占比与平时计算的有所差异，是基于细化到每个DRG/DIP病组的耗占比，既要算收入占比，同时，分母是以本病种的执行的医疗服务收入，这样计算更加合理，不受医技检查收入和药品收入的变化影响，更加有利于加强内部控制。

降低耗占比内部控制主要指标包括，DRG/DIP耗占比、集采耗材使用率等，可以通过同病种，不同医生的耗材行为对比分析，找到合理用材方法，实现降低耗占比的目的。

传统按照项目付费下，由于医疗服务价格定价不合理，医院需要通过多做医技检查予以弥补。防御性医技检查是指，医生为了防范医疗风险扩大的医技检查，为了降低药占比和耗占比，需要扩大分母增加的过度医技检查，为了弥补医疗服务项目价格不合理增加的医技检查收入，为了提高绩效工资增加的过度医技检查收入。

DRG/DIP付费下，防御性的医技检查收入，在预付费机制下也成为了医院的成本。如何合理检查，降低医技检查占比，同样需要内部控制发力。

降低医技检查占比内部控制方法，DRG/DIP付费下，改变绩效激励模式，坚决切断与医技检查收入挂钩的关系，既可防范不与收入挂钩的政策风险，还可以防范过度医技检查给医院带来的经济风险。参照临床路径合理医技检查，设置DRG/DIP病组医技检查占比评价指标，考核医技检查互认指标等。

DRG/DIP付费与项目付费不同耳语，项目付费按照住院收费结算清单为依据，DRG/DIP是基于病例首页为依据，因此，对病例首页质量要求较高，需要入对组，准确、完整地填写病例首页，确保病例分组正确，才能获得较好的医保结算补偿。病历首页的质量在DRG/DIP付费中显得尤为重要，对绩效国考也非常重要，7个国考指标来源于病历首页。所以，医院要加强病历首页内部控制。

加强病历首页内部控制的主要方法，第一，加强对病案管理人员的培训，确保他们熟悉DRG/DIP付费规则，准确地为患者分配合适的病例组。第二，加强对病案质量的审核，确保病历首页信息的准确性和完整性。第三，诊断清入对组，主要诊断和次要诊断要合理，要入对组，不能为了获得较好的医保结算补偿，没有诊疗记载下诊断。第四，绩效考核配套，建立完善的内部考核机制，将DRG/DIP付费与医务人员绩效考核相结合，调动医务人员的积极性，提高病历首页质量，促使他们关注医疗成本，提高医疗服务效率。

DRG/DIP付费基于细化到每个患者，每个患者对应每个主诊医师，管好医生的“一支笔”，对于DRG/DIP管理具有关键的作用。因此.DRG/DIP付费下，要内部控制管理关口前移到医生端。

医生端内部控制主要方法涵盖，要让医生清楚了解DRG/DIP权重/分值，了解DRG/DIP预算收入、清楚QE值分析差距、关注医疗费用控费、合理用药、合理用材、合理医技检查。强化提高医疗服务收入占比，加大病种结构调整，促进诊疗水平提升，实现“提质”提高医院运营质量效益。

DRG/DIP付费下，不仅要算清医保盈亏账实现控费目的，更要算清医疗成本账，还要分析真实的医疗盈亏，为分析DRG/DIP病种价值管理提供数据支持。

DRG/DIP病种价值管理，包括临床价值（RW/CMI值）、医疗附加值（医疗盈亏）、社会价值（病种聚合度）、患者价值（患者自付水平、患者满意度），开展“波士顿”四象限综合分析，确定“战略病种、优势病种、适宜病种、劣势病种”，为学科建设及病种结构调整，以及绩效考核提供参考依据。

传统的医疗服务收费方式主要以项目付费为主，而DRG/DIP付费机制则是以病历为基准，将疾病诊断和治疗过程划分为不同的病组或病种，从而实现医疗费用的打包支付，需要提高病案管理水平，确保病案数据的准确性、完整性和及时性。此外，还需加强医疗质量控制和成本管理，以提高医疗服务效率和降低医疗成本。

DRG/DIP基于大数据分析原理的付费机制，对医疗数据的分析与应用提出了新的挑战，对医院的风险管理能力提出了更高的要求。需要医院加大信息化建设，通过信息化智能化支持内部控制，借助大数据分析技术，深入挖掘病案数据中的信息，包括对疾病分类、手术编码、医疗费用等数据的深入分析，以实现医疗资源的合理配置、提高医疗服务质量，降低医疗成本，提高医院效益。

同时，医院还需不断优化数据采集、存储、处理和分析等环节，确保数据的安全性和可靠性。信息化支出对患者的医疗成本和风险进行精细化管理，在信息化建设中，通过智能化建立健全的内部控制风险管理体系，包括对病案数据、医疗费用、临床路径等方面的实时监控和分析。通过对风险因素的识别和评估，医院可以提前采取措施，降低医疗风险，保障医疗安全。

总之，DRG/DIP支付方式改革，对医院管理将产生积极的和深远的意义和影响，因此，加强内部控制提高精益运营管理水平，提高医院顺应DRG/DIP改革的能力，实现医院高质量可持续发展与时俱进才是真。