美国糖尿病学会(ADA)和欧洲糖尿病研究学会(EASD)近期发布了更新版2型糖尿病治疗共识(以下简称《共识》)。新版共识更加注重已积累了丰富临床证据和使用经验的新型糖尿病治疗药物,并针对初始治疗的2型糖尿病患者给出明确的治疗规程。该《共识》的全文10月22日在线发表于《糖尿病护理》(Diabetes Care)和《糖尿病学》(Diabetologia)杂志上。

新的治疗流程(见图)综合考虑了各种干预措施的特性、各措施间的协同作用以及费用等诸多方面的问题。治疗目标是将患者的糖化血红蛋白(HbA1c)控制在7%以下,并能在血糖无法达标时,通过调整药物剂量或治疗方案来迅速改变治疗措施。大量证据表明,新诊断的糖尿病患者接受强化降糖治疗,尤其是应用胰岛素后,病情可获得持久缓解(不应用降糖药物即能维持正常血糖)。2型糖尿病是一种进展性疾病,医师应告知患者,随着病情进展可能需添加降糖药物。

图 2008 ADA/EASD 2型糖尿病治疗方案示意图

一级方案充分验证的核心治疗

这些干预措施是公认的、最有效和性价比最高的治疗策略。对于多数2型糖尿病患者,建议采用一级方案。

步骤1:生活方式干预加二甲双胍

基于大量降低体重和增加活动量能获得短期和长期益处的证据,以及生活方式干预具有良好的成本效益比,《共识》认为生活方式干预应成为治疗新发2型糖尿病的首项措施。这些干预措施须由经过适当培训的专业医务人员(通常是具有行为矫正经验的注册营养师)来施行,且他们应对人群的民族和文化差异较为敏感。此外,通过生活方式干预来改善血糖、血压和血脂水平,并促进体重的降低或至少避免增重,应作为贯穿2型糖尿病治疗全程(即使在应用药物治疗后)的基本主题。由于10%~20%的2型糖尿病患者不存在超重或肥胖,调整饮食结构和活动量可作为辅助手段,药物治疗仍需早期应用。

由于减肥失败、体重恢复、疾病进展或多种因素的共同作用,大部分2型糖尿病患者单用生活方式干预无法达到或维持代谢目标。因此,《共识》指出,在诊断伊始就应给予二甲双胍联合生活方式干预治疗。对于没有特定禁忌证的患者,二甲双胍应作为初始治疗药物,因为该药降低血糖的同时不会导致体重增加或低血糖,总体不良反应发生率较低,患者接受度较高且价格相对便宜。医师应在1~2个月内将二甲双胍剂量调整至患者可以耐受的最大有效剂量,如患者出现持续的症状性高血糖时,可考虑迅速添加其他降糖药物治疗。

步骤2:添加第二种药物

若生活方式干预及最大耐受剂量的二甲双胍治疗无法达到或维持血糖控制目标时,医师应在初始治疗2~3个月后或HbA1c无法达标的任何时间,考虑加用其他药物。当患者存在二甲双胍禁忌证或无法耐受时,也有必要应用其他药物治疗。《共识》认为,在添加第二种药物时,可选择胰岛素或磺脲类药物与二甲双胍联合应用。HbA1c水平可部分决定接下来应选择何种药物,对于HbA1c>8.5%或伴有高血糖症状的患者,可考虑给予更有效的降糖药物——胰岛素。胰岛素治疗初始阶段可给予基础(中效或长效)胰岛素。然而,许多新诊断的2型糖尿病患者(即使存在高血糖症状)通常对口服降糖药反应良好。

步骤3:进一步调整治疗

若生活方式干预、二甲双胍、磺脲类药物或基础胰岛素治疗无法达到目标血糖,应开始或采用强化胰岛素治疗作为下一步的治疗措施。强化胰岛素治疗通常包括在特定的餐前额外注射短效或速效胰岛素,以降低餐后血糖漂移。由于胰岛素和胰岛素促泌剂之间无协同作用,患者一旦开始胰岛素注射,应停用胰岛素促泌剂(磺脲类或格列奈类)或逐渐减量至停用。虽然医师也可考虑加用第三种口服降糖药,特别是在HbA1c接近目标水平(<8%)的情况下,但与起始或强化胰岛素治疗相比,这一措施无法更有效地降低血糖且价格更昂贵,所以通常不被推荐。

二级方案 未充分验证的治疗

在特定的临床情况下,医师可考虑采取第二级治疗措施,尤其对于那些极不希望发生低血糖的患者(如从事危险职业的患者),可加用依克那肽(exenatide)或吡格列酮,而不推荐使用罗格列酮。当着重考虑减轻体重且HbA1c接近目标水平(<8%)时,可选择依克那肽。当应用上述措施无法达到目标HbA1c或患者无法耐受时,可考虑加用磺脲类药物。此外,也可停止二级治疗,开始基础胰岛素治疗。

与流程中第一步和第二步治疗所涉及的药物相比,由于普兰林肽、α糖苷酶抑制剂、格列奈类和二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂的总体降糖效果相当或较低和(或)临床数据有限、价格相对昂贵,上述四类药物未纳入治疗规程。然而,这些药物可选择性地用于部分患者。