桑威

医学博士，副教授，副主任医师，硕士生导师

徐医附院血液科科副主任
徐医附院血液科淋巴瘤诊疗中心副主任
中华医学会血液学分会感染学组委员
中国抗癌协会淋巴瘤专委会委员
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会青年委员
中国抗癌协会血液肿瘤委员会慢淋工作组委员
中国老年医学会血液学分会淋巴瘤学组委员
江苏省淋巴瘤联盟副主席
江苏省医学会血液学分会淋巴瘤/骨髓瘤学组委员
江苏省医学会血液学分会抗感染学组委员
江苏省“六大人才高峰”培养对象
江苏省“科教强卫工程”青年医学人才
徐州医学会血液学分会淋巴瘤学组副组长
徐州抗癌协会血液肿瘤委员会副主任委员

45年前（1964年），英国病毒学家Epstein和实验助手Barr，成功从英国医生Burkitt从非洲带回来的淋巴瘤样本中分离出该病毒，并命名为Epstein-Barr Virus（EBV），研究成果发表在《柳叶刀》。EBV呈全球性分布（地方性和散发性），灵长类动物是其唯一的天然宿主，EBV是通过呼吸道传播的“亲吻病毒”，约90%～95%的健康人在3岁之前感染病毒并以潜伏感染的形式终生携带。EBV基因组172kb，编码180余种蛋白和40余种miRNA。EBV编码蛋白的表达具有精准的时相性，其中BZLF1/BRLF1蛋白表达裂解感染相关，LMP1/2主要在潜伏期表达。根据潜伏期EBV编码抗原表达的不同，EBV相关肿瘤可以分为EBV潜伏Ⅰ-Ⅲ型。

EBV（Epstein-Barr Virus, EBV）是一种潜在的致瘤病毒，约90%～95%的健康人感染并终生携带该病毒。EBV可以诱导宿主细胞克隆转化，约2%的肿瘤和EBV感染相关。常见的EBV相关疾病包括：传染性单核细胞增多症（IM）、慢性活动性EBV感染（CAEBV）、噬血细胞综合症（HLH）等感染性疾病；鼻咽癌、胃癌等实体瘤；以及伯基特淋巴瘤（BL）、NK/T细胞淋巴瘤（NKTCL）等淋巴瘤。

EBV是双链DNA病毒，主要通过上皮细胞的EphA2受体分子感染上皮细胞（Zhang H, Nat Microbiol, 2018），通过B细胞的CD21受体分子感染B细胞， T/NK细胞的感染机制尚不明。EBV的感染可以触发机体的细胞毒性T细胞（CTL），NK细胞，γδT以及TDTH细胞对受染细胞进行免疫清除，EBV可以在记忆性B细胞中以潜伏感染形式存在。EBV感染可诱导体液免疫系统产生针对EBV的相关抗体，其中VCA-IgG往往伴随宿主终生。EBV在潜伏状态下，通过EBNA调控EBV-DNA复制，不再依赖DNA聚合酶，所以对常规的抗病毒药物如更昔洛韦，膦甲酸钠等抗病毒药物的治疗无效。

Palser等研究（Plaser, J Virol,2015）发现，EBV尚存在地理和疾病相关的多态性，其中疾病相关的多态性主要通过减少EBV编码抗原表位的免疫原性躲避机体的免疫清除。Halabi等研究（Halabi, Int J Cancer, 2016）则表明，相比较其他淋巴瘤（4.8%），46.1%NK/T细胞淋巴瘤中的EBV-LMP1基因存在30bp片段的缺失。

EBV的感染可以触发机体的免疫应答，包括激活γδT，NK，以及诱导产生EBV特异性的CTL，帮助清除受感染细胞。在宿主免疫功能缺陷的情况下，发生EBV潜伏感染相关疾病的风险明显增高，EBV可以通过其编码的相关病毒抗原诱导宿主细胞的克隆转化。1968年，证实EBV在体外可以诱导B淋巴细胞向潜伏Ⅲ型的克隆转化（LCL）；1969年证实EBV是传染性单核细胞增多症（IM）的致病因素；1970年证实EBV是非洲地方性伯基特淋巴瘤（BL）的致病因素，其后陆续证实EBV和霍奇金淋巴瘤（HL），T-NHL（NK/T，AITL），B-NHL（PTLD,DLBCL,PBL,PEL）, HLH以及鼻咽癌和上皮/间质肿瘤等实体瘤发病相关。

尤其当患者存在遗传性免疫功能缺陷的情况下，如原发免疫性疾病(PID) 患者，T细胞往往存在增殖和效应功能的缺失，对EBV感染具有更高的易感性，EBV可以作为直接的触发因素，诱导EBV相关感染性以及克隆性疾病的发生，如家族性HLH和相关淋巴瘤的发生。ATM基因是与DNA损伤检验有关的一个重要基因，最早发现于毛细血管扩张性共济失调症（AT）患者。ATM基因不仅和DNA的修复有关，对于抑制EBV所编码的LMP1的功能也具有重要的作用，因此，在AT患者由于ATM基因的异常导致的淋巴瘤中，50%的NHL和100%的HL的EBV阳性。

而且，一旦EBV-LPD发生，往往可以逃避宿主的免疫监视，可能和病毒潜伏的相关机制，肿瘤细胞的免疫逃逸，以及EBV特异性CTL以及体液免疫系统的缺陷等相关。而未知的依然较多：如何引发淋巴细胞的转化？如何感染T/NK细胞？EBV受染细胞如何逃避宿主的免疫清除？如何利用EBV感染机制作为EBV相关淋巴瘤的治疗参考？

在2017WHO更新的淋巴瘤分类中，明确为EBV受累的T和NK细胞淋巴组织增生性疾病中，包括儿童系统性EBV阳性T细胞淋巴组织增殖性疾病（CSEBV+TLPD），慢性活动性EBV感染（CAEBV-T/NK），侵袭性NK细胞白血病，结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤，种痘样水疱病（hydroa vacciniforme-like disease HVD），蚊叮超敏反应（hypersensitivity to mosquito bites，HMB）均和EBV感染直接相关。多伴有抑癌基因HACE1,PRDM1,FOXP3的表达下调，而PDGF,STAT3等生长因子的上调。EBV阳性是NK/T细胞淋巴瘤和DLBCL独立的不良预后因素，EBV的病毒载量对于评估患者预后，疗效评估具有重要的临床价值。相比较于EBV- DLBCL，EBV+ DLBCL具有不同的基因突变状态，中位生存也仅仅24-27周。

EBV通过侵染宿主细胞，可以通过一系列途径改变肿瘤的微环境，包括上调患者T细胞的PD1, CTLA-4,以及肿瘤细胞的PDL1/2,CD38，CD30等分子。诱导肿瘤细胞的免疫逃逸。此外，EBV还可以通过LMP1以及LMP2分别模拟CD40和BCR受体，启动下游的信号通路，如NF-KB, PI3K, STATA等影响淋巴瘤细胞的迁移，细胞周期，凋亡等功能。

目前临床上针对EBV相关淋巴瘤的治疗，主要还是针对原发病的免疫化疗+/-放疗的综合治疗，其中针对NK/T细胞淋巴瘤，以培门冬酶/门冬酰胺酶为基础的联合治疗取得了突破性进展，尚无针对EBV编码抗原的靶向治疗选择，此外，由于EBV在相关淋巴瘤中呈潜伏感染状态，病毒DNA复制不依赖DNA聚合酶，也没有有效的抗病毒药物可选。EBV特异性CTL为EBV相关LPD的细胞免疫治疗率先打开了局面，尤其在针对移植后的EBV相关LPD（PTLD）取得了巨大的成功（Heslop, Blood, 2016），可以获得50%以上的CR和80%的ORR，且并没有明显的重度炎症反应等毒副作用发生。EBV特异性CTL可以来自EBV+的患者的体外分选扩增，可以来自EBV-患者的体外诱导扩增（Immunol Rev. 2014），也可以来自EBV+的造血干细胞移植供者，也可以来自第三方的EBV-CTL库（Tanzina, Blood. 2007）。Catherine M等通过LMP1-CTL治疗21位R/R EBV相关淋巴瘤，获得了52%的CR和62%的ORR（J Clin Oncol. 2014）。随着EBV-CTL的研究深入以及临床EBV-CTL制备工艺的简化，未来可以为EBV相关淋巴瘤患者带来更多的治疗选择。

EBV编码蛋白以及microRNA均参与了淋巴细胞的克隆转化以及参与调控胞内的信号通路，影响淋巴瘤细胞的生物学功能。其中LMP1/2，EBNA1,microRNA等均可以尝试作为未来针对EBV相关疾病的治疗选择（Joanna B, Cancers,2018; Lifang Y,Molecules, 2010）。而EBV通过模拟CD40和BCR信号通路激活所涉及的胞内信号通路，如PI3K, NF-κB，mTOR（S Furukawa, Am J Transplant. 2013; Junichi K,Clin Cancer Res. 2014）的小分子抑制剂也在进行针对EBV相关淋巴瘤治疗的探索中。此外，针对EBV所改变的淋巴瘤患者的免疫微环境，比如上调T细胞PD1，上调肿瘤细胞的PDL1/2,CD38,CD30等膜蛋白水平，免疫检查点抑制剂如PD-1抗体治疗NK/T获得了成功（Yok-lam Kwong,Blood,2017），针对CD38，CD30等靶点的免疫治疗也是针对EBV相关淋巴瘤的治疗靶点。而通过诱导EBV进入裂解感染，则为联合使用抗病毒药物的治疗提供了新的选择。

EBV是重要的双链DNA致瘤病毒，可以和宿主基因组进行整合，通过调控EBV编码抗原表达以及microRNA等诱导了淋巴细胞的克隆转化。此外，EBV通过改变宿主的免疫微环境，诱导淋巴瘤的免疫逃逸。潜伏状态的EBV将关闭依赖DNA聚合酶的相关基因，通过EBNA等调控潜伏状态下的EBV-DNA的复制，从而抵抗抗病毒药物的清除。EBV编码的相关抗原如LMP1/2等还可以模拟CD40,BCR等受体信号通路，直接参与调控淋巴瘤细胞的胞内信号通路，调控淋巴瘤细胞的凋亡，增殖，细胞周期等生物学功能。EBV病毒载量和淋巴瘤的预后高度相关，可以用于对淋巴瘤的危险度分层和疗效评估。未来针对EBV相关的治疗，可以尝试通过诱导EBV进入裂解感染，增加EBV对抗病毒药物的敏感性，联合免疫化疗，提高疗效；可以通过阻断EBV编码抗原所激活的细胞内信号通路，进行靶向治疗；可以尝试通过以EBV编码抗原为治疗靶点，进行有效的EBV特异性的免疫治疗。而未来，期待针对EBV特异性疫苗的研制成功，可以从根本上阻止EBV相关肿瘤的发生。