申鹏

副主任医师，医学博士

南方医科大学南方医院肿瘤科
美国M.D. Anderson 癌症中心访问学者
中国临床肿瘤学会（CSCO）青委
中国抗癌协会（CACA）肿瘤标志专委会青委
中国医促会肿瘤姑息治疗与人文关怀分会（CAHPC）学术部主任
CSWOG肺癌专委会委员
国际肺癌研究协会（IASLC）会员
广东省胸部疾病协会免疫治疗专委会常委
广东省临床医学会肿瘤学分会委员
广东省药理学会临床药理专委会委员

               

沈倩

医学博士

华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心
美国MD 安德森癌症中心访问学者
湖北省临床肿瘤学会（ESCO）青年专家委员会委员
ESCO淋巴瘤专家委员会委员
ESCO血液肿瘤专家委员会委员

第一作者:Ramila Shilpakar, NAMS, Bir医院，加德满都，尼泊尔 

在尼泊尔等资源有限的国家，充分控制疼痛仍然是癌症治疗的一个重要部分，也是一项挑战。早期使用吗啡治疗中度癌症疼痛(MCP)而不是按世界卫生组织(WHO)镇痛阶梯顺序使用药物，在获得卫生保健机会有限的情况下似乎是合理的。本研究采用埃德蒙顿症状评定量表(ESAS)比较口服吗啡(MOR)与口服曲马多(TRM)对MCP患者疼痛及身体健康的控制效果。

通过一项IRB批准的随机Ⅱ期临床试验，入组既往未使用阿片类药物且疼痛评分(NRS)为4-6分的MCP患者。患者随机接受每4小时5毫克MOR糖浆或每天4次50毫克TRM治疗。两组均先进行3天剂量滴定，MOR组按标准推荐剂量滴定，TRM组直到每日最大推荐剂量。MOR组在第4天改为缓释剂型。主要研究终点是早期应答患者的数量。早期应答定义为第3天疼痛强度NRS评分至少降低20%。次要研究终点是疼痛显著减轻的患者数量。疼痛显著减轻定义为疼痛强度NRS评分降低≥5分和治疗第7天ESAS评分身体状况改善。

68例患者随机分组，每组34例。主要终点早期应答患者的数量在MOR组为94.1%、TRM组为55.9% (P<0.001)。MOR组疼痛减轻程度显著高于TRM组(76.5% vs. 32.35%; P<0.001)。经ESAS评估MOR组总体身体状况改善较好。两组间不良反应无明显差异。

本研究显示吗啡对中度疼痛的控制优于曲马多，主要终点和次要终点差异有统计学意义。因此，早期使用吗啡、跳过世界卫生组织止痛阶梯顺序治疗中度癌症疼痛，在资源匮乏、获得医疗服务有限的国家似乎是一个更有价值的选择。

世界卫生组织将疼痛确定“第五大生命体征”，正越来越受到人们的关注。疼痛是癌症患者最常见和难以忍受的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。癌症初诊患者的疼痛发生率约为25%，而晚期癌症患者的疼痛发生率可达60%～80%，其中1/3的患者为重度疼痛。控制疼痛是患者的基本权益，也是医务人员的职责和义务。但在临床实践中仍存在关注不够、癌痛治疗知识普及欠缺、癌痛药物可及性欠佳等问题，使得癌痛患者未获得及时、规范、充分治疗。

癌痛药物治疗的基本原则目前仍是参照世界卫生组织的《癌痛三阶梯止痛治疗指南》。但是否所用癌痛药物使用必须严格按三阶梯逐步升阶使用呢？2010年有研究者基于24年的临床治疗经验质疑三阶梯治疗原则的有效性。2012年欧洲姑息治疗学会发布的《欧洲癌痛阿片类药物镇痛指南》指出，可考虑低剂量强阿片类药物替代可待因或曲马多。2016年JCO发表的一项Ⅲ期随机研究比较低剂量吗啡和弱阿片类药物治疗中度癌痛的效果。结果显示，镇痛治疗7d后NRS评分下降20%及以上患者的比例两组分别为88.2%和57.7%(P<0.001)。该研究结果证实，低剂量强阿片类可替代弱阿片类治疗中度癌痛，这也为低剂量三阶梯强阿片类药物替代二阶梯弱阿片类药物提供了数据支持。本研究采用口服吗啡与口服曲马多进行中度疼痛的控制，结果显示两项研究终点均达到，吗啡组镇痛效果优于曲马多，提供了优先使用强阿片类药物的在MCP中的应用证据。我国《癌症疼痛诊疗规范（2018版）》中也指出“如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛时也可考虑使用强阿片类药物。” 因此在临床实践中，实现癌症患者的“无痛”目标，药物的使用也需具体情况具体施治。

值得注意的是镇痛药物治疗仅是癌痛控制的一部分，癌痛必须采用综合治疗的原则，癌痛管理应当也必须是全方位的管理，需涉及生理、心理和社会各个层面。对因抗肿瘤治疗对癌痛控制是至关重要的。适当选用非药物治疗方法，比如介入治疗、放疗、物理治疗、康复训练以及社会心理支持治疗等，也是药物止痛治疗的有益补充。同时，对患者和家属进行癌痛控制的宣教和随访也是癌痛管理的重要环节。