周玉杰 杨士伟
（首都医科大学附属北京安贞医院 100029）

糖尿病是一个严重的公共健康问题。根据世界卫生组织（WHO）的统计，目前全世界受糖尿病困扰的患者超过1.8亿，而在未来15年内，糖尿病患者的数量还将迅速增加到3亿以上。大量的研究显示，糖尿病患者心血管危险显著增加。国际糖尿病联盟（IDF）估计，2007年死于糖尿病的患者达到3 800 000人（约占全球总死亡的6%），其中近80%死于心血管疾病。因此，糖尿病被认为是冠心病的等危症已获得广泛共识。

国外研究报道，糖尿病在急性冠脉综合征（ACS）患者中的患病率由25%至>50%不等。2005年我国由胡大一教授牵头组织的中国心脏调查（China Heart Survey）选取了北京、上海等7个城市共52家三级甲等医院的研究中心，连续入选3513例冠心病患者，其中ACS 1937例（55.1%），通过OGTT试验调查糖尿病及糖调节受损的发生率。结果发现，所有患者中糖尿病患病率为52.9%，糖调节受损患病率为24.0%，总的糖代谢异常患病率为76.9%。可见，多数冠心病患者合并糖代谢异常，ACS亚组的患病率实际可能更高，单纯通过空腹血糖检测存在大量漏诊现象。

Framingham研究早在30余年前既已证明，糖尿病患者发生心血管事件（包括全因死亡、心血管死亡和心肌梗死）的危险较非糖尿病患者高2-4倍。Kosiborod等2005年发表在Circulation杂志上的一项迄今为止最大规模的回顾性研究对141 680例老年急性心肌梗死（AMI）患者进行了观察，结果发现，糖尿病患者30天死亡率显著升高13%-77%，1年死亡率显著升高7%-46%，且死亡率增加与血糖升高水平呈正相关（图1-2）。其他许多关于ACS的大型临床研究（如CREATE-ECLA、HI-5等）结果类似。

血糖升高导致ACS患者预后恶化的病理生理机制目前并不十分明确，可能包括：（1）血流动力学作用和心电学改变：减少侧枝循环对心肌的供血、升高血压及延长QT间期等；（2）损伤微血管功能：再灌注后无复流增加；（3）促血栓、促炎因子增多；（4）影响心肌代谢：血浆游离脂肪酸浓度升高、胰岛素抵抗、心肌对葡萄糖利用障碍等。
 
图1. 合并糖尿病的AMI患者死亡率显著升高
 
图2. 死亡率增加与血糖升高水平呈正相关

尽管糖尿病显著升高ACS患者心血管事件的危险水平，但目前尚缺乏简便、有效的临床指标对患者进行准确的危险分层。因此，指南对于合并糖尿病的ACS患者均定义为极高危人群，制定的降压或降脂治疗目标也更加严格。2007年欧洲高血压指南建议糖尿病患者的目标血压应控制在130/80 mmHg以下，2006年美国NCEP ATP-III修订版建议糖尿病患者LDL-C控制在1.8 mmol/L（70 mg/dl）以下，2007年中国成人血脂异常防治指南建议糖尿病患者LDL-C控制在<2.1mmol/L（80 mg/dl）。国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation， IDF）颁布了迄今为止第一份在全球范围内推广的指南，根据该指南建议，2型糖尿病药物治疗的目标是有效控制血糖水平，使糖化血红蛋白（HbA1c）控制在6.5%以下。