病例1 

患者男，62岁，花园劳作后出现左下背部剧烈疼痛。X光显示L3和L4椎体压缩性骨折；全血细胞计数显示血小板计数正常，白细胞计数正常，血红蛋白9.3，红细胞平均体积94，实验室检查显示钙含量为11.6，总蛋白水平9.2，白蛋白水平3.7，肌酐水平1.6；血清蛋白电泳显示单克隆副蛋白4.5g/dL，血清IgGλ型阳性，β2-微球蛋白3.4，乳酸脱氢酶（LDH）水平正常；骨髓活检显示60%的单克隆浆细胞；荧光原位杂交技术显示4号染色体和14号染色体易位。 

问题：根据R-ISS系统，你认为上述患者属于什么分期？（）

A.R-ISS I期

B.R-ISS II期

C.R-ISS III期 

答案：【B】

R-ISS系统不仅仅要考虑国际分期体系（ISS）分期的参数指标，还要考虑患者LDH水平和存在或不存在高危遗传学因素。β2-微球蛋白<3.5、白蛋白>3.5、LDH水平正常且无不良遗传学特征，则为I期；而β2-微球蛋白>5.5、LDH水平升高或存在高危遗传学特征，则为III期；不符合I期和III期时则为II期。具体分期系统见表1。 

表1  国际分期体系（ISS）及修订的国际分期体系（R-ISS）

病例2

患者女，57岁，确诊为R-ISS III期 IgGκ型多发性骨髓瘤。经过3个周期的来那度胺、硼替佐米和地塞米松（RVD方案）治疗后获得了很好的部分缓解。 

问题：与5个周期的RVD方案+1年的来那度胺维持治疗这一方案相比，自体干细胞移植+2个周期的RVD+1年的来那度胺维持治疗这一方案有哪些优势？（） 

A.PFS和OS获益

B.PFS获益，但无OS获益

C.总体生存获益，但PFS获益

D.PFS和OS均无获益

答案：【B】

一项前瞻性临床试验曾对这两种方案进行过比较。试验中，700例新诊断MM患者经过3个周期的RVD诱导治疗后，被随机分配至5个周期的RVD方案治疗组或自体干细胞移植+2个周期的RVD方案治疗组，两组患者均接受来那度胺维持治疗1年。结果显示，移植组患者的中位PFS明显延长（50个月 vs 36个月），两组的4年生存率无显著差异。

病例3

患者男，64岁，确诊为R-ISS II期 IgAλ型多发性骨髓瘤。经4个周期的RVD方案巩固治疗后，达到完全缓解。

问题：关于自体造血干细胞移植（ASCT）和RVD方案巩固治疗对无进展生存（PFS）和总体生存（OS）的影响，下列哪项描述是正确的？（）

A.ASCT+4个周期的RVD巩固+来那度胺维持治疗产生的PFS优于ASCT+来那度胺维持治疗

B.ASCT+4个周期的RVD巩固+来那度胺维持治疗产生的OS优于ASCT+来那度胺维持治疗

C.串联ASCT+来那度胺维持治疗产生的PFS优于单次ASCT+来那度胺维持治疗

D.串联ASCT或RVD+单次ASCT产生的PFS或OS均不优于单次ASCT+来那度胺维持治疗

答案：【D】

III期StaMINA试验是目前规模最大的ASCT治疗多发性骨髓瘤的研究。该试验纳入750例患者，并将ASCT与3种不同方案进行了比较。一组患者接受了单次ASCT+4个周期的RVD方案巩固治疗；一组患者接受了串联ASCT治疗；另外一组接受了单次ASCT治疗。所有患者均接受了来那度胺维持治疗，直至疾病进展。中位随访38个月，三组的PFS率分别为57%、56%和52%，OS率分别为86%、82%和83%。该研究结果表明，不管是单次ASCT+4个周期的RVD方案巩固，还是串联ASCT，产生的PFS或OS并不优于单次ASCT。 

病例4

患者男，65岁，确诊为IgGκ型多发性骨髓瘤，经过4个周期的RVD方案治疗后获得了很好的部分缓解，之后又接受了美法仑200 mg/m2和ASCT，并获得了完全缓解。随后，该患者接受了来那度胺的维持治疗，隔3个月检测CBC、CMP、血清蛋白电泳、尿蛋白电泳、κ和λ轻链。移植4年后，该患者的M蛋白升高至1.3g/dL，血红蛋白降至10.2g/dL，骨髓活检显示有40%的克隆性浆细胞，提示疾病复发。目前，该患者又开始接受daratumumab、来那度胺和地塞米松的联合治疗。

问题：与单独的来那度胺和地塞米松联合方案相比，下列哪项描述是正确的？（）

A.与Daratumumab、来那度胺和地塞米松联合方案产生的总缓解率等同

B.与Daratumumab、来那度胺和地塞米松联合方案产生的完全缓解率等同

C.Daratumumab、来那度胺和地塞米松联合方案产生的OS更优

D.Daratumumab、来那度胺和地塞米松联合方案产生的12个月PFS更优

答案：【D】

3期POLLUX研究探讨了Daratumumab联合来那度胺和地塞米松治疗569例既往至少接受一种方案治疗的复发性多发性骨髓瘤患者的疗效。受试者被随机分配至来那度胺和地塞米松联合治疗组或来那度胺、地塞米松和Daratumumab联合治疗组。结果显示，Daratumumab组12个月PFS率为83%（对照组为60%），总缓解率也明显提高（92.9%vs 76.4%），其中完全缓解率也更高（43.1% vs 19.2%）；两组的12个月时OS率差异不大（92%vs 87%）。

病例5

患者女，43岁，无明显用药史，近期出现呼吸急促，水样腹泻2个月，体重下降20磅。实验室检查显示血红蛋白9.8，红细胞平均体积正常。随后患者进行了结肠镜检查和活检刚果红染色，质谱分析证实为轻链型（AL）淀粉样变；血清蛋白电泳显示血清单克隆蛋白浓度0.4 g/dL，lambda轻链阳性；骨髓活检显示有2%的浆细胞浸润；骨髓活检刚果红染色也显示淀粉样沉积阳性；肌酐为2.1。

问题：开始治疗前，需要进行哪项检查？（）

A.肾脏活检

b.骨髓质谱分析

C.超声心动图、肌钙蛋白和NT-proBNP

D.腰穿脑脊液分析

答案：【C】

结肠和骨髓活检已经证实该患者未AL淀粉样变性，因此不需要进行肾活检和/或骨髓质谱分析。在缺少神经症状的情况下，没必要行腰椎穿刺。但必须进一步评估患者是否有心脏受累，基于肌钙蛋白和NT-proBNP 2种心肌标志物，应用美国梅奥分期系统进行危险分层。在接受移植治疗的患者中，梅奥I期的患者在40个月时中位OS未达，而梅奥III期的患者为8个月。对于有明显心脏受累的淀粉样变患者，自体造血干细胞移植（ASCT）治疗会增加其相关死亡风险，因此一般不用于这类患者的治疗。

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