约15%的乳腺癌既不表达HR，也不表达HER2，定义为TNBC。有别于HR+和HER2+的患者，分别有可靶向的靶点接受内分泌治疗或抗HER2治疗，TNBC患者无明确的治疗靶点，复发风险高，预后较差。在多个瘤种中观察到IAP表达上调，包括TNBC，可以导致凋亡下调，与治疗耐药、疾病进展和更差的预后相关。ICL161是第一个小分子抗IPA蛋白，在敏感细胞株中，可以诱导肿瘤坏死因子（TNF）介导的凋亡；在有较高TNF水平的TNBC动物模型中也观察到其诱导的凋亡，且与紫杉醇有协同抗肿瘤活性。ICL161单药用于晚期实体瘤中显示出高效的药代动力学活性，并探索出推荐的II期剂量为1800mg/周。细胞因子释放综合症（CRS）是唯一观察到的剂量限制性毒性，与ICL161作为NF-kB的激活剂的机制相关。后续ICL161联合紫杉醇的研究显示出两者具有可耐受的安全性，并在乳腺癌患者中观察到初步的疗效。基于在乳腺癌细胞株中进行的其他临床前研究，发现TNF-α为基础的基因表达谱（GS），由3个与IAP生物学特征相关的基因组成，与ICL161治疗的敏感性相关。在一些原发性乳腺癌组织标本中，检测到26%的TNBC为GS阳性，而其他亚型仅为7%。在TNBC的动物模型中，GS阳性与LCL161更好的疗效相关。

 为进一步验证临床前研究中观察到的假设，设计了一个新辅助治疗研究。新辅助治疗的获益包括可以在术前缩小原发肿瘤，提高保乳率，采用pCR作为EFS的替代指标快速评估治疗疗效，如ISPY2研究。本研究报道ICL161联合紫杉醇对比单纯紫杉醇治疗局部晚期TNBC的随机II期研究结果。患者根据TNF-α为基础的GS状态进行前瞻性的分层。

在临床前研究中已经发现了与LCL161敏感性相关的标志物，由3个基因的mRNA表达水平组成：增高的TNF-α、增高的RIPK1和下调的STK39。采用定量RT-PCR检测基因表达。根据上述3个相关基因的表达对患者接受IAP拮抗剂治疗的敏感性进行评分，得分为0-1分，即不敏感到高度敏感。所有入组患者在随机前需要经过中心实验室前瞻性检测GS状态。

 研究入组了初治T2N0-2M0的TNBC，适合接受手术，ECOG PS评分<=2分，足够的器官功能。符合入组标准的患者在随机前分为GS阳性和阴性组。在每个GS组中，患者随机1:1分配接受ICL161和紫杉醇或单纯紫杉醇治疗，见下图1。治疗持续12周或因为疾病进展、不可耐受的毒性、出组等其他原因停止治疗。在完成新辅助治疗后，尽快接受手术（一般为30天内）。

 分别在筛查时和术前进行乳腺超声、双侧钼靶或CT和/或MRI检查。在新辅助治疗过程中采用乳房卡尺每3周进行1次疗效评价，以监测疾病进展。术后，pCR率定义为组织学确诊的乳腺（ypT0/is，主要终点）或乳腺和腋窝（ypT0/is ypN0，次要终点）无浸润性疾病。

图1. 研究设计和患者分配

2012年8月22日至2014年9月18日，共215例患者参与随机，其中209例患者接受研究药物治疗：GS阳性组和GS阴性组分别为63例（30.1%）和144例（68.9%），见图2。2例患者没有有效的GS得分，纳入安全性分析人群，不纳入疗效分析。患者的基线临床特征总结见下表1，GS阳性和GS阴性组中，接受联合或对照治疗的患者特征均衡。GS阳性组和阴性组的患者中位年龄相当，GS阳性组患者中，亚裔人群多于白人，分别为40% vs 26%；但患者人数较少，结果需谨慎解读。在联合治疗组，65.7%（69/105）的患者按方案完成治疗，对照组有77.5%（79/102）的患者完成治疗。结束治疗和手术的中位时间为3.7周，39例患者未接受手术，评估为未达到pCR。

表1.入组患者的基线特征

乳腺和乳腺及腋窝的pCR率分别总结见下表2。在GS阳性患者中，联合治疗组对比对照组，观察到pCR率的改善；但在GS阴性患者中，未观察到两组pCR的差异，见图2。在GS阳性患者中，联合组和对照组分别有13例（38.2%）和5例（17.2%）患者取得乳腺pCR，两组相比，联合治疗组增加的中位pCR率为20.5%。相反，在GS阴性组，联合组对比对照组分别有4例（5.6%）和12例（16.4%）患者取得乳腺的pCR，两组pCR率的中位差值为-10.5%。乳腺和腋窝的pCR率观察到相似的结果，总结见表2。因为疾病进展中止治疗的患者，联合组和对照组分别为10例（9.5%）和13例（12.7%），两组无显著差异，GS阳性和阴性组也无显著差异。

图2. 局部晚期TNBC的pCR率对比

表2. pCR率的分布

BRCA1/2变异包括体细胞突变、重排、拷贝数扩增或降低，采用NGS检测156例样本，未观察到BRCA突变和GS状态有明显的相关性。在GS阳性组的50例患者中，11例（22.0%）检测到BRCA1变异；在GS阴性组的106例患者中，19例（17.9%）检测到BRCA1变异。BRCA2变异率在两组患者中的发生率分别为6%（3例）和2.8%（3例）。在BRCA1/2变异的患者中，未观察到联合治疗组和对照组的pCR率差异。 

最常见的所有级别的，发生率>=30%的AE，无论是否与研究治疗相关，包括腹泻、脱发、发热、疲劳、恶心、皮疹、中性粒细胞减少和头痛，总结见表3。3-4度的中性粒细胞减少和腹泻的发生率，在联合治疗组中更为常见，分别为24.5% vs 3.9%和5.7% vs 1.0%。联合治疗组中观察到发生率>=3%的3-4度发热、疲劳和皮疹，而对照组中未观察到。在联合治疗组中，9.4%的患者出现SAE（肺炎），而对照组没有。联合组患者中，3例（2.8%）出现细胞因子释放综合症，其中1例（0.9%）患者为3-4度，发生率较I期单药爬坡研究中更低（所有级别为17%，3-4级为8%）。联合治疗组在发热发生率为48.1%，高于既往单药或联合紫杉醇的研究，发热作为SAE的发生率，两组分别为17.9% vs 1.0%，此外联合治疗组的肺孢子菌肺炎（3.7% vs 0）和肺炎（9.4% vs 0）发生率也显著更高，见表3。

表3. 无论是否与研究药物相关的AE

TNBC是一类预后较差，病死率高的乳腺癌，目前针对各个亚型的TNBC，正在进行强化的靶向治疗探索。本研究中，采用GS作为标志物预测LCL161的敏感性，并前瞻性的对患者进行分层，接受紫杉醇联合LCL161或单纯紫杉醇治疗。在GS阳性接受联合治疗的TNBC患者中，观察到初步的有前景的临床疗效，这一研究结果支持后续继续在GS阳性的TNBC患者中探索这一靶向治疗策略。