应建明

博士

主任医师，研究生导师
中国医学科学院肿瘤医院病理科副主任
中华医学会病理学分会青委会副主任委员
中国抗癌协会肿瘤病理专业青委会副主任委员
中国医师协会分子病理委员会副主任委员
卫生计生委国家病理质控中心分子病理组副组长

EML4-ALK重排在NSCLC患者中的发生率为2-11%，是继EGFR突变了晚期NSCLC中又一重要治疗靶点。系列临床研究已经证实ALK重排的晚期NSCLC接受克唑替尼治疗，显示出卓越的疗效。目前，已经开发了3种方法检测NSCLC患者中的ALK重排，包括FISH，qRT-PCR和Ventana ALK-D5F3 IHC。 

既往的研究显示，全自动Ventana ALK-D5F3 IHC是一个高敏感（100%）和特异性（98%）检测原发肺腺癌ALK重排的方法。我们还发现Ventana IHC阳性FISH阴性的肺腺癌患者对克唑替尼治疗有响应，并在Ventana IHC阳性FISH阴性的肺腺癌中检测到ALK新的融合变体。然而， Ventana-D5F3 IHC法用于大规模中国汉族人群ALK重排筛查的效能仍有待进一步评估，既往文献少有报道。既往，一些研究评估了ALK重排患者的病理和形态学特征，然而很少有研究采用新版的IASLC/ATS/ERS肺腺癌新分类方法来描述ALK重排患者的特征。因此，有必要采用2011版IASLC/ATS/ERS肺腺癌新分类方法来描述ALK阳性肺腺癌患者的临床和病理特征。 

本研究的主要目的如下：1. 采用Ventana ALK-D5F3 IHC法在大样本量的中国汉族原发肺腺癌患者中筛查ALK重排；2.根据2011版IASLC/ATS/ERS肺腺癌新分类法比较ALK阳性和ALK阴性肺腺癌患者的临床病理特征。 

这是一项回顾性研究，收集2013年7月至2014年9月所有病理诊断为肺腺癌（或混合型腺癌）的外科手术切除标本。由2位有经验的病理科医生根据2011版IASLC/ATS/ERS肺腺癌新分类方法评估患者的组织学亚型和分化程度。采用Ventana ALK-D5F3 IHC法检测ALK重排，ALK阳性和阴性患者的代表图片分别见下图1B和1D。

图1. 肺腺癌HE染色和ALK-D5F3 IHC检测

共1504例原发肺腺癌患者纳入本次分析，其中100例（6.6%）患者采用Ventana ALK-D5F3 IHC法检测ALK阳性，包括47例男性和53例女性，平均年龄为54岁。其中35%（35/100）的患者有吸烟史，25%的患者有家族癌症史，包括10例患者有肺癌家族史。

ALK阳性患者的临床病理特征总结见下表1，其中淋巴结转移状态、T分期和临床分期不明的患者未纳入本次分析。ALK阳性患者相比于阴性患者，更年龄；两组的性别分别无显著差异。组织学亚型分析，粘液腺癌患者中ALK阳性患者比例最高（28.2%），其次为实性（11.7%）、特殊型（6.8%）、乳头状（5.6%）、腺泡状（5.5%）和鳞屑状（3.1%），差异有显著统计学意义。进一步分析肿瘤的分化程度，在低分化腺癌中，ALK阳性腺癌的患者比例显著高于中等分化和高分化腺癌，分别为9.8% vs 7.5% vs 3.2%。此外，合并淋巴结转移的患者中，ALK阳性比例显著高于淋巴结阴性患者，分别为10.8% vs 4.5%。根据临床分期进行分析，ALK阳性患者比例在IV期患者中的比例（20%）显著高于III期（4.2%）、II期（4.2%）和I期（4.5%）。不同T分析患者，ALK阳性患者比例无显著差异。

表1. 肺腺癌患者中ALK重排的预测因素：单因素分析

研究者同时进行了多变量logistic回归分析探索ALK阳性与临床病理特征的关系。多因素分析显示，分期更晚与ALK阳性显著相关；粘液腺癌中ALK阳性患者比例显著高于实性腺癌，而实性、特殊型、乳头状、腺泡状和鳞屑状腺癌中ALK阳性患者比例无显著差异。此外，患者年龄，AJCC分期，组织学亚型在多因素分析中仍有统计学意义，提示这些因素是预测ALK阳性表达的独立因素，见表2. 

表2. ALK表达和临床特征的多变量logistic回归分析

研究者对100例ALK阳性的患者进行随访观察，其中4例ALK阳性患者在随访开始时即为IV期，另1例ALK阳性患者为IIIA期，在随访期间进展为IV期。所有5例晚期患者均接受克唑替尼治疗，除病例4外（死于脑膜转移，图2），其余患者均取得PR或SD，见下表3。其余95例患者均为I-III期，不适合接受ALK抑制剂的靶向治疗。 

表3. 5例接受克唑替尼治疗的患者信息

图2. 24岁男性，右肺肺癌伴肺内转移、胸腔积液和骨转移（临床分期IV期）。胸腔镜活检病理为实性为主腺癌（A），ALK-D5F3阳性（B），CT显示右侧肺癌伴大量肺内小结节（C），在接受ALK抑制剂治疗2个月后，疗效评价PR（D）

在中国NSCLC患者中，ALK阳性患者比例为6.6%，多见于年轻、临床分期晚、粘液或实性为主型腺癌。小样本量的研究提示Ventana IHC阳性患者适合接受ALK抑制剂靶向治疗，后续需要在更大样本量的患者中进一步验证Ventana IHC阳性患者是否适合接受ALK抑制剂治疗。 

目前，针对ALK重排检测有FISH、RT-PCR和Ventana IHC 3个方法，每个方法均有各自的优缺点，临床实践中应根据患者的标本类型、实验室条件选择相应的方法。其中Ventana IHC法相对简便、易行、且成本较低，非常适合筛查ALK阳性患者。本研究在大样本量的NSCLC患者中筛查ALK阳性患者比例，并探寻ALK阳性患者的临床病理特征，为临床初筛ALK阳性患者提供参考。但本研究中筛查患者以早期NSCLC为主，早期ALK阳性患者的临床特征是否与晚期ALK阳性患者相似，仍有待进一步探索。