DNA错配修复（MMR）系统主要是保证DNA复制的保真度，约15% CRCs为dMMR/MSI-H，其中75%-80%为MLH1启动子获得性甲基化致MLH1蛋白表达沉默所致，2%-3%为MMR胚系突变所致。dMMR CRC细胞携带高水平体突变，具有高免疫原性，组织特征是大量CD8+T细胞浸润，高表达PD-L1等免疫检查点信号途径，采用抗PD-1/PD-L1抗体阻滞治疗在MSI-H或dMMR mCRC可产生明显抗肿瘤活性

帕博利珠单抗和纳武利尤单抗是2种抗PD-1抗体，已获FDA批准用于治疗氟脲嘧啶、奥沙利铂和伊立替康进展后MSI-H或dMMR mCRC，然而更多mCRC为pMMR/非MSI-H，对免疫检查点阻滞的单药治疗无反应。

免疫检查点阻滞治疗能增加抗原特异性CD8+T细胞的抗肿瘤活性，与dMMR/MSI-H mCRC获得持续治疗反应明显相关。免疫检查点抑制剂单药对pMMR/非MSI-H mCRC无效，可能机制包括pMMR/非MSI-H mCRC细胞突变负荷低，免疫原性相对较低，CD8+T细胞识别困难；CRC细胞抗原递呈缺陷；过度表达内源性免疫抑制途径等。多种机制导致CD8+效应性T细胞活性相对较低，因此理论上可通过PD-1阻滞联合其它治疗手段增加免疫原性或调节免疫抑制性肿瘤微环境（TME），克服耐药。

pMMR/非MSI-H CRC细胞突变负荷较低，缺少CD8+T细胞可识别的肿瘤特异性新抗原，增加特异性抗原表达策略包括表观遗传学调整，通过化疗、放疗或溶瘤病毒诱导癌细胞免疫原性细胞死亡（ICD）增加免疫识别。

抗原递呈表达缺失或突变导致CD8+T细胞监视功能受损，HLA杂合性缺失可能是PD-1阻滞治疗疗效不佳的原因之一。

MAPK途径活化能抑制肿瘤HLA表达，减少肿瘤内T细胞浸润，RAS或BRAF突变增加CRC的PD-L1表达，PTEN缺失能减少肿瘤内T细胞浸润并增加免疫抑制性细胞因子表达，APC缺失上调DKK2抑制CD8+T细胞功能，WNT/β-catenin活化减少肿瘤内T细胞浸润。上述途径改变在CRC中很常见，均参与内源性免疫抑制状态形成。

除PD-1和CTLA-4外，亦有其它免疫检查点活化导致T细胞失活，包括TIGIT、TIM-3和 LAG-3，靶向上述位点的单药或与PD-1阻滞联合的研究正在进行中，但治疗相关免疫毒性必需关注。靶向共刺激分子途径也能增加抗肿瘤作用，现亦有单药或与PD-1阻滞联合的研究正在进行中。

CD8+效应T细胞需要大量有氧糖酵解产生干扰素诱导肿瘤细胞溶解，因此通过调整CD8+T细胞胞内代谢可潜在增强细胞功能。二甲双胍有潜在增加PD-1阻滞诱导的T细胞活性功能。

Treg细胞、髓系衍生抑制细胞、肿瘤相关巨噬细胞对肿瘤性免疫抑制至关重要，抑制克隆刺激因子1受体（CSF1R）途径能调整TME，克服免疫逃逸，FPA-008研究采用CSF1R抗体联合纳武利尤单抗显示了很好的治疗前景。

IL-12信号对CD8+T细胞功能和分化很重要，有研究采用IL-12联合PD-1阻滞可产生协同抗肿瘤作用；TGF-β抑制CD8+T细胞分化，部分预后差的CRC高表达与TGF-β相关信号途径，TGF-β抗体联合PD-L1抗体治疗可增加肿瘤内CD8+T细胞浸润。

色氨酸去除后抑制T细胞功能，CRC中过度表达IDO1，可致色氨酸去除，导致免疫耐受。TME中腺甙浓度增高，有启动免疫抑制信号的作用，阻滞该途径有抗肿瘤作用。

已有PD-1阻滞联合抗CTLA-4治疗免疫敏感肿瘤的成功结果，双重免疫检查点抑制治疗与单药相比，疗效增加，但也会产生更严重的免疫相关副作用（AEs）。CheckMate-142研究中，部分pMMR/非MSI-H mCRC先采用纳武利尤单抗1mg/kg+伊匹单抗3mg/kg治疗，再纳武利尤单抗单药维持，1例部分反应（PR），严重AEs发生率很高，不适合进一步研究。

另有CCTG CO.26研究采用durvalumab+tremelimumab（CTLA-4抗体）治疗mCRC，研究正在进行中。

MEK在MAPK途径中很重要，抑制MEK可诱导凋亡、上调HLA表达、下调免疫抑制因子。一项I期研究正在评估阿特朱单抗（PD-L1抗体）+考比替尼（MEK抑制剂）治疗难治性mCRC，总体耐受良好，MSS mCRC中位PFS为2.5个月，OS为13.0个月，优于瑞戈非尼和TAS-102，MAPK途径活性增加者的PFS和OS更长，分别为7.3和18个月。COTEZO IMblaze370研究采用阿特朱单抗+考比替尼、阿特朱单抗、瑞戈非尼治疗mCRC，拟证实上述结果，但初步结果显示，阿特朱单抗+考比替尼并不能改善OS。

Selumetinib是另一种MEK抑制剂，SELECT-4研究中与durvalumab（PD-L1抗体）联合治疗pMMR/非MSI-H mCRC，研究正在进行中。

细胞毒化疗也可诱导免疫原性细胞死亡（ICD），增强抗肿瘤免疫。奥沙利铂能诱导ICD，5-FU可去除髓系衍生抑制细胞，从而增加PD-1阻滞的抗肿瘤作用，VEGF途径抑制联合PD-1阻滞也可产生协同抗肿瘤作用。

GP28328研究采用阿特朱单抗+贝伐珠单抗+mFOLFOX6一线治疗mCRC，67%患者出现3级AEs，ORR为52%，mPFS为14.1个月，超过FOLFOX/贝伐珠单抗的9.4个月，提示细胞毒化疗与PD-1阻滞联合治疗安全有效。进一步分析发现肿瘤内CD8+T细胞浸润和PD-L1表达增加，细胞毒T细胞功能性基因表达增强，表明含奥沙利铂化疗能诱导ICD，增强CD8+T细胞浸润，使免疫冷肿瘤转化为热肿瘤。而且研究还显示，肿瘤内CD8+T细胞浸润增多者的治疗反应持续、疾病控制延长。

KEYNOTE-651研究采用帕博利珠单抗+binimetinib（口服MEK抑制剂）或帕博利珠单抗+化疗±binimetinib一线/二线治疗pMMR/非MSI-H mCRC，拟明确协同治疗对疗效的改善，研究正在进行中。其它正在进行的研究还包括PD-1阻滞+化疗+抗VEGF/抗EGFR治疗pMMR/非MSI-H mCRC。

癌胚抗原（CEA）在多种人类上皮癌中过表达，＞90%的mCRC过表达CEA。CEA CD3 TCB是一种新的T细胞双特异抗体，靶向肿瘤CEA和T细胞CD3，药物可同时与肿瘤细胞和T细胞结合，具有抗肿瘤活性。I期研究中该药与阿特朱单抗联合治疗CEA过表达肿瘤，耐受良好，2例MSS获PR，显示了很好的治疗前景。

放疗能诱导ICD，增加抗原递呈，改善放疗区域TME，而且局部放疗还可触发远处非放疗区域的转移性损害的免疫效应，发挥全身抗肿瘤作用。帕博利珠单抗+放疗治疗pMMR mCRC研究显示，耐受良好，但只有1例PR。临床前研究显示，抗PD-1/PD-L1治疗需与抗CTLA-4和放疗同时联合才能发挥协同抗肿瘤作用，这意味着双重免疫检查点阻滞联合放疗能更好的发挥抗肿瘤活性。目前至少有3项研究正在验证这一假说，包括NSABP FC-9、NCI 10021等研究。

DNA表观遗传学改变会影响细胞基因表达，在肿瘤发生发展中非常重要。阿扎胞苷为DNA甲基转移酶抑制剂，与帕博利珠单抗联合治疗耐药mCRC，1例pMMR mCRC获PR，3例SD。Kim的临床前研究显示，阿扎胞苷和恩替司他（HDAC抑制剂）联合能明显改善免疫检查点抑制剂治疗CRC的活性，需要进一步研究。

鉴定对免疫联合治疗可能出现治疗反应的pMMR/非MSI-H mCRC非常关键。肿瘤组织PD-L1表达是免疫敏感肿瘤较好的预测标志，但在dMMR/MSI-H mCRC中，PD-L1表达与PD-1阻滞治疗疗效并无显著关系，更不能预测pMMR/非MSI-H mCRC的PD-1阻滞单药治疗疗效。

非小细胞肺癌研究显示，肿瘤突变负荷与纳武利尤单抗+伊匹单抗的疗效相关；肿瘤内细胞毒CD8+效应T细胞是PD-1阻滞治疗反应的必要条件；免疫评分是根据肿瘤中心和肿瘤边缘的CD3+和CD8+细胞密度确定，是可手术CRC的可靠预后标志，但在mCRC中作用有限；测定肿瘤内CD8+效应T细胞功能性基因表达水平也是免疫联合治疗的潜在预测标志，有报道FOLFOX、FOLFOX/贝伐珠单抗+阿特朱单抗能增加CD8+效应T细胞功能，目前有研究正在探讨对帕博利珠单抗治疗的预测作用。

帕博利珠单抗和纳武利尤单抗已批准治疗dMMR/MSI-H mCRC，但单药对pMMR/非MSI-H mCRC活性欠佳，若与其它免疫治疗药物或靶向药物联合则可能取得协同效应，比较有前景的联合包括CEA CD3 TCB、全身化疗尤其是含奥沙利铂的化疗。肿瘤内细胞毒T细胞基因表达谱是有前景的预测治疗反应标志。