目前，已经有多项研究证实，肺癌患者高的TMB与更好的免疫治疗疗效香港，且这一相关性在多个瘤种得到证实。然而，TMB对其他治疗方案的预测作用，如TMB是否可以预测驱动基因阳性患者接受靶向治疗的疗效，目前尚未明确。约20%的NSCLC患者合并EGFR体细胞突变，其中最常见的突变类型为EGFR exon19del和EGFR L858R突变。目前，一代或二代EGFR TKI已经获批用于EGFR突变型晚期NSCLC患者一线治疗，可以取得较高的客观缓解率（70%左右）和9-12个月的中位PFS。然而，即便是EGFR突变的患者，接受EGFR TKI治疗的疗效各异，目前尚无明确的分子标志物可以预测患者接受TKI治疗的可能获益。 

尽管高TMB与免疫治疗更好的疗效相关，但研究者假定高TMB患者，接受EGFR TKI治疗的疗效可能更差，因为额外的突变可能引发靶向治疗的耐药。为了验证这一假设，研究者纳入了接受EGFR TKI治疗的EGFR突变人群，这些患者的TMB采用大panel靶向NGS测序（MSK-IMPACT），这一方法目前已经被证实可以可靠的检测TMB（与全外显子测序结果显著相关）。

研究入组了接受一线一代或二代EGFR TKI治疗的EGFR敏感突变患者，采用EGFR TKI治疗前的组织标本进行MSK-IMPACT靶向NGS检测。此外，研究者还纳入了1849例EGFR野生型且接受过MSK-IMPACT靶向NGS检测的患者作为TMB分析的对照组。同时，62例合并EGFR突变，但突变意义未知的患者，也纳入作为不同类型EGFR突变患者TMB分析的对照。

MSK-IMPACT是目前FDA获批的NGS检测平台，目前已经推出3代检测试剂盒，分别覆盖341，410和468个基因。TMB定位编码区中非同义单核苷酸变异或插入/缺失突变数。根据EGFR突变患者中TMB的3分位数，将患者分为3组：低（<=2.83mut/Mb），中（2.84-4.85 mut/Mb），高（>4.85mut/Mb）。至治疗终止时间（TTD）定义为开始EGFR TKI治疗至停止的时间；总生存期（OS）定义为开始EGFR TKI治疗至死亡或最后随访时间。 

2010年1月至2017年9月，共3077例肺癌患者接受MSK-IMPACT检测，其中783例（25%）携带EGFR突变。其中，153例患者满足入组标准，即EGFR exon19del或L858R突变，既往未接受过靶向治疗，接受NGS检测时为转移性疾病，接受一线一代或二代EGFR TKI治疗。

153例入组患者，62%为非吸烟者，39%为L858R突变，92%接受厄洛替尼作为一线EGFR-TKI治疗，见下表1。患者的中位随访时间为24个月，相比于EGFR野生型患者，EGFR突变患者的TMB显著更低（P<0.0001），图1A。相比与EGFR exon19del患者，L858R突变患者的TMB显著更高，见图1B。在EGFR突变的患者中，TMB分布广泛（0.82-17.9mut/MB），且共存突变各异，见图1C。

表1. 入组患者的基线特征

图1A-C. EGFR突变患者的TMB特征分析

为评估TMB对EGFR突变患者接受TKI治疗疗效的影响，研究者根据TMB高低将患者分为3组。在接受EGFR TKI治疗的突变人群中，TMB低或中等的患者，相比于TMB高的患者，接受EGFR TKI治疗的的TTD最长，mPFS分别为17，16和10个月（P=0.0003），见图1D；OS也观察到相似的现象，mOS分别为41，37和21个月（P=0.02），见图1E。进一步根据TMB的中位数将患者分为高低两组，结果显示，TMB低的患者TTD和OS均显著更长，分别为mTTD 17 vs 10个月，HR=0.56, 95% CI 0.37-0.84, Log-rank p=0.006；mOS 41 vs 29个月，HR=0.52, 95% CI 0.28 – 0.94, Log-rank p=0.03。

图1D和1E. 不同TMB患者的TTD和OS对比

在一些亚组中，相比于TMB高的患者，TTD和OS在TMB低或中等患者中显著更长，见下图2A和2B，包括在非吸烟者中也观察到这一现象，这就提示吸烟状态并不是影响TMB和疗效的唯一因素。不同于TMB，吸烟状态并不能独立影响TTD或OS。与既往研究结果相似，TP53共突变与更差的疗效相关。单独分析TP53共突变队列，TMB低/中等组对比TMB高组患者，仍有显著更长的OS和TTD，提示TP53突变状态并不能独立影响不同TMB状态患者的OS和TTD。

图2A和2B. 不同亚组患者的疗效对比

研究者同时分析了EGFR TKI治疗前标本中的共突变情况与TMB的关系，以明确是否有已知的机制与高TMB相关。总体而言，89例（59%）患者合并TP53共突变，其中TMB高的患者相比于TMB低/中等患者，TP53共突变更常见，分别为52% vs 71%，P=0.037。PIK3CA突变的患者在TMB高组中更常见，但差异无统计学意义，14% vs 9%；此外SMARCA4共突变也在TMB高组中更常见，14% vs 3%，P=0.016.

为进一步探索TMB对TTD和OS的影响，研究者进行了多因素分析，其中TMB低和中等组合并为一组进行分析。多因素分析结果显示，TMB低/中等患者与更长的TTD (HR 0.57 95% CI 0.37-0.87，p=0.009)和OS (HR 0.50, 95% CI 0.27-0.91，p=0.025)显著相关，见下图2C和2D。

图2C和2D. 多因素分析TMB与TTD和OS的关系

30例患者接受了EGFR TKI治疗前后的MSK-IMPACT检测，结果显示耐药后TMB显著增高（3.41 vs 6.56 mut/Mb，P=0.01），见下图3A。此外，84例耐药患者接受T790M突变检测，其中45例（54%）患者检测到T790M突变。耐药后出现T790M突变的患者，相比于没有T790M突变的患者，治疗前的TMB在数字上更低，但无统计学差异，mTMB 3.77 vs 4.77 mut/Mb，见图3B。

图3. A. EGFR TKI治疗前后的TMB对比；B. 不同耐药机制患者的TMB对比 

这一研究结果提示，EGFR突变的肺癌具有广泛的分子异质性，即便在这种特定癌基因定义的人群中，TMB范围也很广泛。在EGFR突变的患者中发现TMB与靶向治疗的疗效呈负相关，这可能是因为TMB可能会增加耐药通路的活化。后续，需要进一步探寻TMB在不同肺癌患者中的预测价值。本研究中TMB与EGFR TKI疗效的关系与免疫治疗中的情况恰恰相反，提醒我们TMB需要结合实际情况来预测疗效。