激素受体阳性（HR+）的乳腺癌约占所有乳腺癌的75%。内分泌治疗是HR+晚期乳腺癌的重要治疗策略，但是所有的患者不可避免的会出现耐药。内分泌耐药的机制众多，包括雌激素不依赖的ER活化，如RAS/MAPK通路、NFκB通路或PI3K/AKT/mTOR通路的活化和细胞周期蛋白D1的持续表达。HR+内分泌耐药的患者中，PI3K/AKT/mTOR通路的活化非常常见。III期研究BOLERO-2显示，在绝经后HR+，HER2-的晚期乳腺癌患者中，内分泌治疗联合mTOR抑制剂依维莫司对比内分泌治疗单药，可以显著延长患者的PFS。在这类患者中，依维莫司联合他莫昔芬或氟维司群对比单药内分泌治疗，同样可以显著提高治疗缓解率。尽管研究假设，内分泌治疗耐药后PI3K/AKT/mTOR通路过度活化的患者从依维莫司的治疗中获益更多，但探索性分析的结果却提示，PIK3CA野生型的患者相比于突变型的患者，接受联合治疗的PFS更长。因此，研究者认为，PIK3CA突变的患者中，如果接受直接靶向PI3K的抑制剂，相比于PIK3CA野生型的患者获益更大。既往的临床前研究显示，mTOR抑制剂可以通过诱发AKT的磷酸化而导致mTOR抑制剂的耐药。而PI3K抑制剂可以降低或去除mTOR抑制剂治疗后诱发的AKT磷酸化。因此，mTOR抑制剂耐药的患者，接受PI3K抑制剂的治疗有望克服耐药。

BELLE-3研究旨在证实这一假说，在接受过AI治疗，内分泌联合mTOR抑制剂治疗后耐药的绝经后HR+，HER2-的晚期乳腺癌患者中，比较PI3K抑制剂buparlisib或安慰剂联合氟维司群治疗的疗效和安全性。Buparlisib是一个口服的泛PI3K抑制剂，靶向PI3K I类分子的4个异构体。在III期随机、安慰剂控制的BELLE-2研究中，buparlisib联合氟维司群治疗AI耐药后既往没有接受过mTOR抑制剂治疗的HR+、HER2-患者中，显示出很好的临床活性和可管理的安全性。BELLE-2研究的前瞻性探索分析发现，ctDNA中PIK3CA突变的患者从联合治疗方案中的获益更大。基于这一研究结果，本研究的一个次要研究终点为，在ctDNA PIK3CA突变和野生型的患者中，分析buparlisib或安慰剂联合氟维司群治疗的疗效。

BELLE-3研究是一项随机双盲，安慰剂控制的III期临床研究，入组绝经后组织学或细胞学确诊的HR+、HER2-的局部晚期或转移性乳腺癌，患者既往接受过AI治疗，且对内分泌和mTOR抑制剂联合治疗耐药。要求患者至少有一个可测量病灶，ECOG PS评分⩽2分，有足够的库存或新鲜组织标本可以进行PI3K相关的生物标志物分析。所有入组患者2:1随机分配接受buparlisib联合氟维司群治疗或安慰剂联合氟维司群，分层因素为患者有无内脏转移。主要研究终点为研究者评估的PFS，次要研究终点包括OS，安全性，研究者评估的ORR，根据ctDNA PIK3CA状态评估的PFS。

2013年1月15日至2016年3月31日，研究共筛查了647例患者，432例患者参与随机，其中buparlisib联合氟维司群组289例，安慰剂联合氟维司群组143例，参与随机的患者纳入全分析集。428例患者属于安全性分析人群，其中buparlisib组288例，安慰剂组140例。研究入组流程图见下图1.

图1. 研究入组流程图

两组患者的基线特征均衡，所有患者既往都接受过mTOR抑制剂治疗，buparlisib组和安慰剂组既往接受mTOR抑制剂治疗的中位治疗时间分别为8.0个月和8.6个月。截至最后随访日期，共319例患者达到PFS事件终点，其中buparlisib组202例，安慰剂组117例。研究者评估的PFS中，buparlisib组显著优于安慰剂组，分别为3.9个月和1.8个月；6个月的PFS率分别为31%和20%。两组的PFS对比见下图2.

图2. 两组PFS对比（研究者评估）

在多变量，分层的Cox比例风险模型中，调整了基线的协变量，buparlisib显著降低疾病进展风险（HR=0.55；95%CI：0.42-0.72；P=0.0001）。根据患者基线是否合并内脏转移来进行分析，结果显示，在基线合并内脏转移的患者的，buparlisib组对比安慰剂组可以显著降低疾病进展风险，mPFS分别为3.1个月和1.5个月（HR=0.56；95%CI：0.43-0.74；P<0.0001）。组基线没有合并内脏转移的患者中，两组mPFS无统计学差异，分别为4.2个月和4.1个月（HR=0.96；95%CI：0.61-0.1.50；P=0.43）。各亚组分析的PFS对比见下图3.

图3. 亚组分析的PFS对比

Buparlisib组和安慰剂组中，分别有232例和116例患者进行了ctDNA的PIK3CA突变分析，根据ctDNA分析的结果，348例患者中，135例（39%）患者为PIK3CA突变患者，213例（61%）患者为PIK3CA野生型。两组患者中，分别有216例和104例患者进行了肿瘤组织的PIK3CA突变分析，在320例进行肿瘤组织突变分析的患者中，109例（34%）患者为PIK3CA突变患者，204例（64%）患者为PIK3CA野生型。两治疗组患者PI3KCA突变状态总结见下表。

表：两治疗组患者的PI3KCA突变状态

根据血浆ctDNA PI3KCA突变状态来进行两个治疗组的疗效分析，结果见下图4，无论是PI3KCA突变型还是野生型的患者，Buparlisib组均显著优于安慰剂组。 

图4. 根据血浆ctDNA PI3KCA突变状态进行两组的PFS对比：A.突变型患者；B野生型患者。

根据组织PI3KCA突变状态来进行两个治疗组的疗效分析，结果见下图5，在PI3KCA突变患者，Buparlisib组显著优于安慰剂组；而在PI3KCA野生型的患者，两组的PFS无统计学差异。

图5. 根据组织PI3KCA突变状态进行两组的PFS对比：A.突变型患者；B野生型患者。

Buparlisib组和安慰剂组最常见的3-4度不良事件分别为：ALT升高（22% vs 3%），AST升高（18% vs 3%），高血糖（12% vs 0），高血压（6% vs 4%），乏力（3% vs 1%）。严重不良事件发生率，两组分别为22%和16%，最常见的不良事件（发生率>=2%）分别为AST升高（2% vs 0），呼吸困难（2% vs 1%）和胸腔积液（2% vs 0）。治疗相关的死亡，Buparlisib组和安慰剂组分别有1例。

研究达到了主要终点，在HR+，HER2-既往接受过mTOR抑制剂联合内分泌治疗的晚期乳腺癌患者中，Buparlisib联合氟维司群相比于安慰剂联合氟维司群显著延长mPFS。这一研究结果于既往发表的BELLE-2研究结果相符。BELLE-3研究中的患者多为晚期乳腺癌三线治疗的患者，这一研究旨在评估靶向PI3K通路的药物能否克服mTOR抑制剂耐药后的患者，满足临床上的治疗需求。虽然，我们观察到Buparlisib治疗组的疗效，但其毒副作用不容忽视，因此，不推荐继续进行这一治疗方案的后续研究。基于BELLE-3的研究结果，后续应该评估选择性的PI3K抑制剂联合内分泌治疗用于PIK3CA突变的患者。