近日，Lancet子刊《Lancet Infectious Diseases》（柳叶刀—传染病）刊登了一篇文章，阐述了COVID-19肺炎患者疾病进展过程中不同时间点的CT表现。

原文链接：
https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(20)30086-4/fulltext

研究方法

回顾性分析武汉两所医院收治的covid19肺炎患者（经新一代测序或RT-PCR确诊），并进行了一系列胸部CT扫描。根据症状出现到首次CT扫描的时间间隔对患者进行分组：1组（亚临床患者，症状出现前扫描）、2组（症状出现后1周内扫描）、3组（症状出现后1- 2周扫描）、4组（症状出现后2 ~ 3周扫描）。分析并比较四组患者的影像学特征及其分布。

研究结果

基线特征

研究者对2019年12月20日至2020年1月23日在武汉金银潭医院（49例）和同济医学院协和医院（32例）的81例covid19肺炎患者进行了回顾性分析。从流行病学角度说，可将患者分为四类：31（38%）例患者有直接接触华南海鲜市场的暴露史；15（19%）例患者为医务人员，他们曾与确诊患者密切接触；7（9%）例患者为家庭聚集性病例；剩余28（35%）例患者没有任何明显的接触史。根据症状出现到第一次接受CT扫描的时间，对病人进行了分组：第一组包含15（19%）例患者（包括医护人员），第二组21（26%）例，第三组30（37%）例，第四组15（19%）例。

临床特征和实验室检查结果    

下表汇总了各组患者的临床特征和实验室检查结果。在整个队列中，患者平均年龄为49.5岁（SD 11；范围为25-81），没有性别差异（男性为42 [52％]，女性为39 [48％]）。几组之间的年龄（p = 0.2778）或性别分布（p = 0.0871）没有显著差异。

最常见的症状是发热（59 [73％]例患者）和干咳（48 [59％]）。其他非特异性症状包括头晕（2 [2％]例），腹泻（3 [4％]），呕吐（4 [5％]），头痛（5 [6％]）和全身无力（7 [9％]）。在2-4组（有症状的患者）中，临床参数无显著差异。与其他三组患者相比，第一组患者的C反应蛋白（6.9 mg / L，p = 0.0051）和天冬氨酸转氨酶（30.2 U / L，p = 0.0026）的平均浓度明显较低。各组之间的其他实验室检查结果无显著差异，所有组中患者的基础疾病的患病率均相似。

表：入组患者的临床特征和实验室检查结果

CT表现

所有患者的CT影像学特征均显示异常。尽管所有肺段均可累及，但轻度好发于右下叶（所有患者中849个受影响段中有225个（27％）在右下叶）。所有组中的平均受累节段数为10.5（SD 6.4；范围1–18），第2–4组（有症状的患者）所受累的节段明显多于第1组（无症状患者； p <0.0001）。 第3组的平均受累节段数最多（13.0 [5.7]；图1）。

图1 从症状发作的不同时间点观察到的受累肺节段数

64例[79％]患者双侧肺受累，44例[54％]显示为周边分布，而36例[44％]显示为CT异常弥散分布（图2）。胸部CT最常见毛玻璃样征（GGO）（53 [65％]例患者；图2A），还有边缘不明确（66 [81％]），小叶间隔平滑或不规则增厚（28 [35％]； 图2A），空气支气管征（38 [47％]；图2A，D），碎石路征（crazypaving pattern）（8 [10％]；图2B）和相邻胸膜增厚（26 [32％]）。 较少见的CT表现为结节（5例[6％]），囊性变化（8例[10％]；图2C），支气管扩张（9例[11％]），胸腔积液（4例[5％]；图2D），和淋巴结肿大（5 [6％]）。本研究病例中未观察到肿块，空化和钙化。

图2  入组患者的横向薄层CT扫描影像

临床前患者（第1组）的典型CT影像特征包括单侧（9例[60％]）病变，多病灶（8例[53％]）和毛玻璃混浊（14例[93％]）。在这一组中很少观察到小叶间间隔增厚，相邻胸膜增厚，结节，圆形囊性变，支气管扩张，胸腔积液和淋巴结肿大。

在第二组中（症状发作后的第一周），病变迅速发展为双侧（19 [90％]例）并扩散（11 [52％]），但仍主要表现为毛玻璃样混浊（17 [81％]）。而且在这一阶段还检测到了胸腔积液（1 [5％]）和淋巴结肿大（3 [14％]）。

在第3组（症状发作后的第二周），随着疾病的进展，CT的主要表现仍然是毛玻璃样混浊（17 [57％]）；而在第3组中，毛玻璃样混浊仍然是主要的CT表现。但是，多种其他CT表现也同时出现（9[30％]）。

在第4组（症状发作后第3周），主要的影像学特征是毛玻璃样混浊（5 [33％]）和网状图案（5 [33％]）（图3）。在此阶段还可以观察到相邻胸膜的支气管扩张（2[13％]），增厚（7[47％]），胸腔积液（2[13％]）和淋巴结肿大（2[13％]）。

图3 从症状发作的不同时间点观察到的不同类型肺部病变在CT上的分布

到2020年2月8日，已有62（77％）名患者出院，症状发作与出院之间的平均间隔为23.2天（SD 6；范围12-41）。16名（20％）患者仍在医院接受治疗，三名（4％）患者死亡（在入院后第12、14和30天，因ARDS而死亡）。

入院后第12天死亡的患者是一名60岁（患者1）合并慢性肺部疾病（结核病）的患者。症状发作后第8天的CT扫描显示，两个肺部都有广泛的毛玻璃样混浊，呈现为白色肺部外观（图4）。

第二例死亡的患者（患者2）是一名73岁的2型糖尿病患者，在症状发作后的第3、7和11天进行的CT扫描显示持续恶化。

入院后第30天死亡的患者（患者3）是一名77岁的男性，患有高血压，心血管疾病和脑血管疾病。该患者症状发作后第5天CT扫描显示轻度肺炎（图5A），但10天和15天后的两次随访CT扫描显示双侧胸腔积液肺部病变进展迅速（图5B，C）。

图4  患者1症状发作8天后的横向CT扫描影像

图5  患者3横向薄层连续CT扫描影像

随访的CT图像来自57例（70％）患者（武汉金银潭医院36例，协和医院21例）。 这些患者中有23位进行了两次CT扫描，19位进行了3次，15位进行了4次。

在这57例患者中，在所有CT扫描结果中观察到四种演变模式：最初就进展至峰值水平，其后影像学显示有所改善（1型），这种模式在26例（46％）患者中出现（图6），其中24例（92％）患者出院（住院中位时间为25天[IQR 20–27]）； 影像学显示持续恶化（2型），包含18名患者（32％）（图5），其中2名（11％）患者死亡（患者2和3）； 影像学显示逐步改善（3型），包含8名（14％）患者，其中5名（63％）出院（住院中位时间为19天[IQR 11-25]）； 有5名（9％）患者的X线影像学表现没有变化（4型），他们在本研究的截止日期（2月8日）前仍在医院接受治疗。
  

图6  一名42岁女性的横向薄切片连续CT扫描影像（第一种演变模式）

结论

肺部CT扫描结果显示，COVID­19肺炎患者的影像学表现往往为双侧，胸膜下，毛玻璃样混浊，并伴有空气支气管造影征，边界不清。即使在无症状的患者中也可能出现异常的肺部CT检查结果，并且在症状发作后1-3周内病变会迅速演变为弥漫性的毛玻璃样混浊为主或合并模式，并在发病后2周左右达到高峰。随访CT表明老年人，男性，有潜在合并症和影像学恶化可能是COVID­19肺炎患者预后不良的危险因素。

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