王古岩 教授

主任医师，博士研究生导师；

北京同仁医院副院长，麻醉科主任；

中华医学会麻醉学分会五官科麻醉学组副组长；

北京医学会麻醉学分会常委

心脏病患者接受非心脏手术，其并发症及死亡率显著高于无心脏病者。同样是心脏病患者，接受心脏手术解决了心脏问题，而接受非心脏手术却并没有解决心脏问题，因此手术风险可能更高。其危险性首先取决于心脏病的性质程度和心功能状况，还取决于非心脏病变对呼吸、循环及其他脏器功能的影响。还包括手术创伤的大小，术后术中的监测条件，麻醉以及术者的技术水平判断处理能力。

王古岩教授通过一个具体的病例，引入本次讲课内容。

01 冠脉血管重建VS非心脏手术

若此患者先行冠脉介入治疗，虽可降低非心脏手术中严重心脏不良事件的风险，但术后需抗凝治疗一段时间再行非心脏手术，胃癌可能出血加重；若先行胃癌根治，则术中心脑血管不良事件风险高，麻醉医生压力大。

02 选中冠脉支架患者的麻醉问题

2.1 PCI Vs PTCA

PCI：经皮冠脉介入治疗；

PTCA：冠状动脉腔内成形术，单指冠脉狭窄处的球囊扩张；

目前有30%~40%的患者经球囊扩张后，冠脉血管回缩，塌陷，痉挛引起心肌梗死，死亡，一般需要同时植入支架。

2.2 BMS Vs DES

裸金属支架（BMSs）：此类型支架植入后可损伤血管内壁，支架表面被内皮覆盖的过程中，平滑肌细胞增生，瘢痕形成，引起支架内狭窄。

药物涂抹支架（DESs）：此类型支架上涂抹的药物具有抑制细胞增殖和免疫抑制作用，可以抑制内皮细胞过度增殖，降低支架内在狭窄率。但是会延长支架内内皮化的过程，而使支架内容易形成血栓，需要较长时间的抗血小板治疗。目前常用的双联抗血小板用药方案，如图所示：

那么PCI患者术后需要服用多长时间的抗血小板药方能进行非心脏手术呢？一般情况下PTCA术后需要服用两周抗血小板药，植入BMS需要30天，而DES则需要6个月。且支架植入术后，后因必须行外科手术不得不停双联抗血小板药物中的P2Y12抑制剂，则应继续阿司匹林治疗，并在术后尽快恢复P2Y12抑制剂。

03 心脏患者的术前风险评估

3.1 心脏危险性分级

3.2 运动耐量—代谢当量评估

若患者的代谢当量为4，则对应的NYHA分级可达Ⅱ级。

3.3 外科手术危险性评估

3.4 心脏病患者进行非心脏手术围手术期心血管评估指南

所以，结合上述评估，此患者有心肌梗死病史、稳定性心绞痛，故心脏危险性为中危，运动耐量MET>4，腹腔镜下的胃癌根治术手术风险为中危，基于患者利益最大化原则应先行胃癌根治术。

04 冠心患者的麻醉原则

4.1 原则一：避免增加心肌氧耗

围手术期的心肌氧耗增加表现为心率的增快和血压的升高，心率增快除了增加心肌氧耗外，还会降低心肌氧供，因为心率增快时左室舒张时间缩短，导致冠脉血流下降，除此之外心率增快还会影响心肌血流的自动调节。有动物实验提示，在心率增快时，心肌欲维持同样多的血流供应，就需要更高的灌注压力。比如在心率为60次/分时，血压90/60 mmHg就可以满足冠脉的灌注，但若心率为90次/分时，90/60 mmHg可能就难以维持冠脉的灌注。一般情况下，我们将心率控制在术前安静状态下的水平为宜，或者<70次/分。

动脉血压对心肌的氧供、耗平衡起双重作用。因为血压升高增加氧耗，但同时也增加冠脉的灌注压力而增加心肌的氧供，所以血压勿高也勿低。另外围术期血压剧烈的波动对心肌氧的供/耗平衡很不利，因此围术期维持血压稳定非常重要。

心肌收缩力对确保心排量至关重要，但是对于术前没有心肌梗死病史，心功能尚好的患者适度抑制心肌的收缩力来降低心肌的氧耗，维持心肌氧的供需平衡。对于心功能正常的患者无需预防性使用正性肌力药。

4.2 原则二：避免减少心肌的氧供

心肌的氧供取决于冠脉的血流量和血氧含量。而冠脉的血流量取决于冠脉的灌注压，这提示我们要将患者的血压维持在正常范围内。冠脉的血流量还取决于心室的舒张时间，因为冠脉的血流主要发生在舒张期，因此围术期避免心率增快，不仅可降低心肌的氧耗，而且对确保心肌的血流量也至关重要。

综上所述，维持心肌氧的供需平衡应做到以下几点：

4.3 麻醉前用药

镇静催眠药：术前给予适当的镇静或安定类药物，以消除其紧张情绪并使其充分镇静，力争使患者入室时呈嗜睡状态。患者服用的钙通道阻滞剂，β受体阻滞药在术前不应停用（术前2小时口服），并应根据术前心绞痛的性质，心绞痛的控制程度及心率、血压的变化来调整这两类药物的剂量。

β受体阻滞剂：若患者心率控制满意（心率<70次/分），可沿用原来的β受体阻滞剂。若控制不满意（心率>70次/分），则β受体阻滞剂加量，若术前无β受体阻滞剂（心率>70次/分）则可加用β受体阻滞剂，阿替洛尔或美托洛尔的口服剂量为25 mg，比索洛尔2.5 mg。

钙通道阻滞剂：如果心律失常与不稳定心绞痛有关，或凌晨发作的心率失常、变异性心绞痛等可以给予钙通道阻滞剂。

4.4 麻醉诱导

诱导时应既能抑制气管插管时的应激反应，又不在气管插管时发生低血压，须在心电图和直接动脉压监测下，缓慢，间断给药。对于术前有心功能不全的患者，应以芬太尼或舒芬类药物为主，镇静或安定类药物不宜过大，以能使患者入睡即可。

4.5 麻醉维持

手术过程中要求循环稳定，血压和心率不应随着手术的刺激强弱而上下波动，一般而言术前心功能较好的患者，术中只要尿量满意，内环境稳定，无代谢紊乱，SvO2>70%，心率在50次/分左右无需处理。对于无高血压病史的患者，术中控制心动过缓（50次/分左右），控制性血压偏低（收缩压90~100 mmHg）的循环状态，更有利于心肌氧的供需平衡和储备。但是对于心功能较差，需要较高的交感张力来维持心排量的患者，则需要努力避免对心肌的任何抑制，必要时，用正性肌力药来辅助循环。若使用正性肌力药，则推荐持续泵入，但预防性应用正性肌力药是没有必要的。正性肌力药用药指征如图：

血管收缩药：我们常用的血管收缩药有去甲肾上腺素，去氧肾上腺素，甲氧明。它们各自作用的受体有所区别：

外周血管主要分布α1A和α1B，冠状动脉主要分布α1D，去氧肾上腺素是非选择性α1受体激动剂，在收缩外周血管的同时，对冠状动脉产生收缩作用，对冠心病患者慎用。甲氧明主要作用于α1A和α1B，对外周血管具有明显的收缩作用，升高血压的同时不增快心率，增加冠脉的灌注和氧供。

血管扩张药：硝酸甘油有扩张狭窄的冠状动脉，降低心肌的氧耗，有效的降低肺动脉压和PCWP，增加到一定剂量也可控制体循环压力，其用药指征如下图：

术中β阻滞剂：常用的有艾司洛尔，美托洛尔和阿替洛尔。如果术中出现心率增快，首先应排除容量不足，麻醉浅，CO2蓄积等因素，可以静脉给予，但应小心其负性肌力作用，应在严密的监测下，以高度稀释，小剂量叠加，尽量从深静脉（颈内或锁骨下）途径缓慢给药，一旦心率出现下降趋势即可停药，如此可避免对心脏明显的抑制作用。

术中钙通道阻滞药：以地尔硫卓为首选，因其扩冠的同时，不明显的抑制心肌收缩力，并可减慢房室传导，使心率下降。尼卡地平具有较好的降压作用，防止反射性的心率增快。

最终此患者的麻醉方案如下图：

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