医微客 - SMART DELAY技术介绍和汇总

SMART DELAY技术介绍和汇总

临床医学

2020-11-19

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引言

对伴有QRS延长的射血分数减少的心力衰竭(HFpEF)患者，在优化药物基础上，心脏再同步化治疗(CRT)可改善患者症状、增加运动耐量、减少患者的住院率并延长生存期^[1]。但CRT疗法发展至今，仍有多达1/3的患者对CRT无响应^[2]，如何使这些CRT无响应者得到更大受益是亟待解决的问题。众多研究结果提示优化房室间期(AV)可有效改善CRT预后。Smart Delay可通过达到自身电激动与双室起搏相融合来提高泵血能力，并改善血流动力学以优化AV间期，本文旨在介绍Smart Delay技术及其应用。

1、SMART DELAY技术背景介绍

提高CRT反应率不是单一问题，常与多种因素有关。其中排在第一位的就是不合适的AV间期(图1)^[3]。

图1：影响CRT反应率的因素

QRS宽度对AV间期优化有影响^[3]——QRS越宽，左心室(LV)+dp/dt 反应越大，对应的AV间期更短(图2)

图2：不同QRS下LV dp/dtmax随AV自身间期变化

注：数据来源，心力衰竭起搏治疗试验Ⅱ，n=70，每组QRS约15pts

一颗强壮，高效的心脏会产生较快且较高的左室压力差，即较大的dP/dtmax数值，左室收缩功能(LV dp/dtmax)是反应CRT是否有应答的一个重要指标。

对49例CRT治疗的慢性心力衰竭(CHF)患者于术后1周、3个月、6个月和12个月进行AV间期及VV间期优化，观察心脏同步性和心功能变化，探讨优化AV、VV间期在提高CRT预后中的疗效^[3]。结果显示，45例患者(92%)心功能得到改善，NYHA分级从Ⅲ~Ⅳ级提高为Ⅱ~Ⅲ级，6 分钟步行距离增加254.33m，心脏同步性得到改善。

2、AV间期调整现有方案

AV间期优化的方法有许多种，不同的临床研究采用的方法略有不同[6]

表1 不同AV间期优化方法

双腔起搏器优化法

软件优化法

1. Ritter法：设定相对较长AVL和较短的AVs，分别在超声心动图下测量从QRS起点到A峰结束的时间，最佳AV间期＝AV_L+QA_L-QA_S
2. Ishikawa法：程控较长的AV间期，ΔT=A峰结束与二尖瓣关闭之间的时间，最佳间期设置(AVD)＝AV(长)-ΔT
3. Iterative法：即最大主动脉流速积分法(AVTI)，顺序设定多个AV间期，取最大AVTI时的AV间期为最佳AV间期
4. 最大左室充盈时间法：顺序设定AV间期，超声心动图下测定左室充盈时间(E+A)或测定二尖瓣血流频谱积分，取最大值时的AV间期为最佳AV间期

各个起搏器公司有自身设计的AV间期优化程序
1.Boston Scientific：Smart Delay
2.St Jude: Quick Opt, MPP
3.ABBOTT：Syn AV
4.Medtronic: Adaptive CRT, Effectiv CRT, Multiple Point Pacing
5.Sorin: SonR, Multiple Point Pacing

软件优化相较于双腔起搏器优化法更方便、节省时间

多项SMART-AV研究表明6^[6.7]：Smart软件优化、超声心动图优化(Iterative法)和AVD设置(120ms)对AV间期优化差异并不显著，但女性患者应用超声或Smart Delay优化在左室收缩末容积(LVESV)方面的改善优于男性，且女性应用Smart Delay优化方式的受益程度高于AVD设置(120ms)。

3、SMART DELAY技术介绍

为提高CRT反应率，SMART DELAY技术对“何时起搏”这一问题提交了一份完美的答卷^[3]。

SMART DELAY独特间期优化算法可解决CRT如何在恰当的时间进行起搏的问题。该算法可在2.5分钟内计算出最优化的AV间期，比超声优化更方便且快速。同时，Smart Delay 可建议制定个性化感应和定速的AV延迟，以最大化每个患者对CRT的血液动力学反应。

4、SMART DELAY应用有效性

a) 第一个评估间期优化功能的大规模临床试验共入选1060例患者，结果显示，对于左室收缩末容积(LVESV)改变而言，Smart Delay优化与超声相当^[9]。

b) 研究显示^[4]：当间期设置(SD-AVD)较短(<100ms)时，Smart Delay算法往往比固定AVD(120ms)更好—Smart Delay优化方式的LV dp/dt比固定AVD(120ms)高3%。此外，较短的Smart Delay AVDs显示出更强的急性dp/dt反应。

c) 2013-2016年亚组分析以及AHA结果显示：若QLV >70ms, Smart Dela可以提高2倍的LVESV反应，当QLV >120ms时, Smart Delay可提高6倍LVESV效能^[10]；82%RV-LV 间期≥105ms的患者使用Smart Delay后，LVESV改善程度>15mL，相较而言，仅62%的固定AV间期患者LVESV有改善^[11]。

d) 研究纳入980例患者按1：1：1进行随机分组，以探究Smart Delay、超声以及固定AVD对CRT优化的影响^[12]。结果显示，6个月后Smart Delay组患者的生活质量(QOL)中位改善程度最明显(图3)。

图3 Smart Delay 与其他算法优化CRT后患者QOL变化情况

5、总结

CRT能有效改善慢性心力衰竭患者的症状，提高生活质量，降低心衰住院率和全因死亡率，但目前仍有相当一部分患者术后临床症状、心脏结构、死亡率等无明显改变。临床上有很多不同的方法来尝试提高CRT的反应率，但采用单一方法通常无法达到100%的有效性，因此需要更加系统的方法来提高CRT反应率。Smart Delay优化效果往往优于固定AVD(120ms)。

参考文献

1、曾智桓,等.实用医学杂志, 2015, 000(011):1775-1778.

2、Abraham WT, et al. N Engl J Med. 2002;346:1845-1853.

3、Mullens W, et al. JACC. 2009; 53: 765-773.

4、Boston Scientific Internal Data on File.

5、谢芳,等.临床和实验医学杂志, 2015(3):189-191.

6、卢凤民.心电图杂志(电子版), 2014, 000(002):95-97.

7、Cheng A, et al. Heart Rhythm, 2012, 9(5):736-741.

8https://www.bostonscientific.com/en-US/medicalspecialties/electrophysiology/smartcrt/when-to-pace.html

9https://www.bostonscientific.com/en-US/medical-specialties/electrophysiology/smartcrt/how-to-pace.html

10、Gold M, et al. Heart Rhythm 2013.

11、Gold M, et al. AHA Abstract 2016.