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作者：郑秀惠，李力，陆军军医大学 陆军特色医学中心 大坪医院妇产科中心

剖宫产手术技巧与切口愈合有着密不可分的关系，剖宫产术后诸多并发症中，切口愈合不良更受关注，其不但增加了患者的痛苦和经济负担，而且还可能引起医疗纠纷，是临床医务工作者必须面对和解决的重要问题。剖宫产切口瘢痕缺损与多种因素有关，可分为内源性和外源性。内源性因素包括：年龄、吸烟、皮下脂肪厚、水肿，各种原因引起的贫血、低蛋白血症、营养不良及糖尿病、长期咳嗽、合并基础疾病等。外源性因素包括：无菌操作不严格、绒毛膜羊膜炎、产程延长、胎膜早破、凝血功能障碍、超过6次以上的阴道检查和肛查、抗生素使用不规范、大剂量类固醇激素的使用、麻醉与备皮、手术因素（操作技能与手术时长）等。其中手术因素在切口愈合中起着关键作用，手术时机、二次手术、熟练规范地操作可缩短手术时间、减少出血，有利于切口愈合，但切口缝合方式、剖宫产术式等如何选择才能最大限度地减少对切口愈合的影响，目前尚存争议，并无完全一致的观点。

1  手术方式选择的争议

1.1    择期和急诊剖宫产    剖宫产手术方式选择有一定的技巧，根据产妇的个体状况不同可分为择期和急诊剖宫产术。研究表明，择期剖宫产术（手术指征为非胎儿窘迫）虽有产妇的某些因素，但未进入产程，且术前准备充分，新生儿肺部疾病发病率较急诊剖宫产明显降低；而急诊剖宫产因手术时情况紧急，难免出现术前准备匆忙，术者情绪急躁、手法粗暴、手术技能不熟练等情况，易发生术中子宫切口撕裂、出血，术后感染等。因此，急诊剖宫产对于术者手术技巧以及熟练程度要求更高。既往的争议在于，剖宫产手术开口大，操作简易；也有人认为，尽管直视下手术，困惑也不少。产妇情况各异，不论择期还是急诊除上述情况外都有各种问题，如取胎头困难、邻近器官损伤等，不但影响切口愈合而且也会带来各种产伤遗留后患。因此，医疗机构建立完善的急诊剖宫产操作流程，有良好的手术及麻醉条件，术者（尤其是急诊剖宫产）由高年资产科医师担任，掌控好手术环节，加强术后管理，降低并发症可使2种手术预后等同。

1.2    手术方式与子宫切口愈合    剖宫产的手术方式包括经腹腹膜内和腹膜外子宫下段横切口剖宫产。子宫体段剖宫产也称古典式剖宫产，由于出血多，仅在个别紧急情况使用。近年来由于瘢痕子宫前置胎盘粘连植入的报道增多，也有人尝试子宫后壁剖宫产，属于非常规实施的方法。术式主要有下腹部横切口或纵切口的新式剖宫产及改良新式剖宫产术（周基杰式）。首次剖宫产选择哪种术式对切口愈合以及再次手术的影响仍存在很大争议。腹部横切口遵循皮肤张力，术后皮肤瘢痕小而美观，新式剖宫产术中子宫肌层连续全层缝合，不缝合腹膜、膀胱腹膜反折，关腹时皮肤皮下脂肪全层缝合，有手术时间短、损伤小、出血少、术后肠道功能恢复快、住院时间短等优点。但有研究发现，该术式患者的盆、腹腔粘连情况严重，子宫切口愈合不良发生率增加，从而增加了再次手术的难度及风险。亦有研究表明，缝合腹膜易导致组织缺血坏死及异物炎症反应增多，间皮细胞转化和再生能力下降，局部纤维降解作用受到抑制，导致纤维沉积，对近期和远期孕妇的结局并无益处。改良新式剖宫产术中关闭腹膜及子宫切口双层缝合，多数研究认为相对前者可降低腹腔粘连及切口瘢痕缺损的发生率，更有益于孕产妇。然而，腹部横切口因必须分离两侧腹直肌，若存在麻醉效果差、腹直肌纤维组织炎和腹膜粘连等，则增加了手术的难度。腹部纵切口剖宫产术可充分暴露腹腔，方便胎儿取出，对紧急剖宫产能更快进入腹腔从而缩短手术时间，同时有利于盆腹腔器官病变的其他手术操作，由于术后腹壁切口瘢痕较大，术后切口脂肪层的细胞破坏，脂肪液化导致的渗出增加，影响创口愈合，瘢痕缺损的发生率升高。但基于患者有再次手术的可能，为降低手术难度和有其他疾病并存时便于处理，首次剖宫产时选择纵切口剖宫产术式更有利。肥胖患者手术难度增加，腹部脂肪影响手术视野，采用哪种术式最佳目前尚无定论，有学者倾向于纵切口有利于胎儿顺利娩出及方便腹腔操作，也有人认为腹部低位横切口顺应皮肤纹理，巧妙躲避腹部脂肪对术野的影响，对创口愈合也有利，更适应剖宫产切口的选择。但由于个体化差异，以及操作者技术水平的差异，目前的结论仍不一致。

2  缝合与缝线

2.1    子宫切口缝合方式    子宫切口常用的缝合类型分为单层、双层2种。缝合方式有锁口缝合与非锁口缝合，目前有一定的争议。单层缝合法操作简单、手术时间短，但单层缝合时子宫肌层和浆膜层易对合不齐，可能造成各层之间的错位和褶皱，局部组织血供不良，延长子宫复旧时间。双层缝合时第2层缝合的浆肌层和反折腹膜可对切口边缘进行覆盖，使子宫各层对合整齐，不易形成缝合薄弱环节，引起愈合缺损的可能性降低，且切口肌层重叠缝合，愈合后增加了肌层厚度。但手术时间长，缝合时需注意缝线松紧及针间距，不宜过紧过密，第2层缝合进针处与第1层缝合进针处相间隔，避免组织过度叠加致局部缺血坏死。

对2种缝合方式多数研究认为，术中出血量和住院时间无明显差异，但双层缝合在子宫切口愈合和子宫复旧方面优于单层缝合法，其瘢痕缺损形成率低，再次妊娠无前次剖宫产指征时可提供阴道试产的机会。因此，推荐首次剖宫产时采用切口双层缝合法。但也有研究认为，单层缝合更有利于产妇切口恢复，疼痛感更低，可降低切口瘢痕缺损形成的风险，可能与单层缝合减少子宫肌层边缘的局部缺血，并能减少缝线的使用和缝线对组织的刺激有关。但无论单层或双层缝合的方式，更好的对合肌层切口而不造成局部缺血，对子宫切口的愈合更为重要。

对于子宫肌层行全层缝合（包括子宫内膜层）与分层缝合（不包括内膜）研究较少。有研究认为，全层缝合可显著降低剖宫产术后子宫切口瘢痕缺损的发生率，可能因为全层包含子宫内膜，使子宫肌层各层有效对合，从而使解剖层次完整。但也有研究发现，如果在缝合子宫切口时过多的将子宫内膜带入切口，术后切口内的内膜组织反复增生、剥脱、出血，切口内积血逐渐增多，将影响切口愈合，同时也有可能增加子宫内膜异位症发生率。因此，子宫切口行全层缝合时应避免将过多内膜内移带入切口。

对于扣锁与非扣锁缝合，目前研究较少，结果各异。有研究认为扣锁缝合组手术耗时、恶露持续时间、瘢痕缺损形成率均大于非扣锁缝合组，不利于创口愈合。但也有研究认为，扣锁缝合与非扣锁缝合对创口愈合无明显差异。因此，子宫切口缝合方式存在一定的争议，哪一种方式最佳仍需大样本前瞻随机对照研究予以证实。多数学者认为，无论何种缝合方式，在无局部缺血的情况下实现肌层边缘的良好贴合而不发生组织缺血缺氧是子宫切口愈合良好的关键。

2.2    缝线材料对切口愈合的影响    研究表明，缝合材料是影响切口愈合的重要因素。如果缝合线在创口闭合后的2周以上仍留在原处将导致排斥反应、炎症，进而导致切口瘢痕缺损形成，其主要原因为细菌通过缝合材料进入切口感染所致。相对于传统羊肠线吸收周期短、合成纤维缝合线不能在体内分解及可引起人体排异，临床上也是更新了从“快薇乔”缝合线局部吸收快到“薇乔”缝合线延长了组织中的分解时间，为组织修复提供了支撑。目前使用的合成可吸收缝合线，其抗张强度大、吸收速度可控、柔韧性好、对组织损伤低、组织局部反应小，有利于促进子宫切口愈合。另外，在同等条件下使用含抗菌剂（如三氯生）的可吸收缝合线，可有效降低剖宫产手术部位感染并减少线结反应和切口疼痛。近年来倒刺线、防刺伤针也逐渐被应用于临床，显示在缩短子宫缝合时间和减少出血方面有较大优势，其在切口愈合方面的研究还未见明确报道。

综上所述，切口瘢痕缺损是多种因素造成的，我们不但要提高术者的手术技巧、规范流程，而且最重要的是要严格掌握剖宫产手术指征，加强孕期管理，积极发现和治疗妊娠合并症及剖宫产切口瘢痕缺损等并发症，切实降低剖宫产率，更有利于母婴健康。

来源：郑秀惠，李力.剖宫产手术技巧与切口愈合的争议 ［J］.中国实用妇科与产科杂志，2021,37(7)：705-707.

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