弗雷明汉（Framingham）心脏研究和其他研究表明，收缩期高血压作为心血管结局的预测因素，其重要性实际上超过舒张期高血压，因此有人呼吁“不再关注舒张压”。因此美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）风险估计工具在确定心血管风险时也未考虑舒张压。

然而，去年发表在《新英格兰医学杂志》（NEJM）杂志上的一项重磅研究则为舒张压进行了“正名”。研究对超过100万人、3600万次的血压测量数据显示，“上压”、“下压”都是心梗或中风发作风险的独立预测因素。2018年欧洲心脏病学会（ESC）高血压指南也建议所有风险水平患者的最佳舒张压目标为70至80 mmHg。

随后，今年5月NEJM再次发表了具有里程碑意义的高血压对心血管疾病影响（SPRINT研究的后续数据，证实，积极的血压管理--将收缩压降低到120mmHg以下--与将收缩压降低到140mmHg以下相比，大大降低了心脏病、中风和这些疾病的死亡风险，以及所有原因导致的死亡。

然而，对于老年高血压患者，尽管既往多项大型试验表明，强化降压有益心血管结局，但合适的收缩压目标尚不清晰，国际上现有指南推荐也不一致。尤其是没有适合适用于我国老年高血压患者治疗的目标收缩压。

为了对该问题进行进一步研究，来自我国国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院的心血管专家开展了一项名为STEP的研究，旨在使我国老年高血压患者实现更多的心脑获益。近期，相关结果发表在NEJM杂志上。

在这项多中心的随机对照试验中，研究人员将60至80岁的中国高血压患者分配到110-130mmHg的收缩压目标（强化治疗）或130-150mmHg的目标（标准治疗）。主要结果是中风、急性冠状动脉综合征（急性心肌梗死和不稳定心绞痛住院）、急性失代偿性心力衰竭、冠状动脉血运重建、心房颤动或心血管原因导致的死亡的综合发病率。

在经过筛选的9624名患者中，有8511人参加了该试验；4243人被随机分配到强化治疗组，4268人被分配到标准治疗组。在1年的随访中，强化治疗组的平均收缩压为127.5mmHg，标准治疗组为135.3mmHg。两组的舒张压分别为76.4 mmHg与79.2 mmHg。

强化降压治疗组与标准降压治疗组的主要结局事件风险

在3.34年的中位随访期间，强化治疗组有147名患者（3.5%）发生了主要结果事件，而标准治疗组有196名患者（4.6%），强化组风险降低26%（HR=0.74；95%CI：0.60-0.92）。主要结果中的大多数单个组成部分的结果也有利于强化治疗：中风的危险降低33%（HR=0.67；95%CI，0.47-0.97），急性冠状动脉综合征降低33%（HR=0.67；95%CI，0.47-0. 94），急性失代偿性心力衰竭降低73%（HR=0.27，95%CI，0.08-0.98）。

然而，冠状动脉血运重建（HR=0.69, 95%CI，0.40-1.18）、心房颤动（HR=0.96；95%CI，0.55-1.68），和心血管原因导致的死亡（HR=0.72；95%CI，0.39-1.32）。此外，除了低血压的发生率在强化治疗组更高之外，两组之间的安全性和肾脏结果没有显著差异。

强化降压治疗组与标准降压治疗组的血压变化

综上，STEP大型试验提供了重要证据，表明将收缩压降至130 mmHg以下可为中国老年高血压患者带来心血管获益。

参考文献：

Trial of Intensive Blood-Pressure Control in Older Patients with Hypertension. August 30, 2021. DOI: 10.1056/NEJMoa2111437

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