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局部晚期肺腺癌同步放化疗快速进展后使用特瑞普利单抗达到完全缓解

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2021-10-19 来源 : VIP说

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过去，同步放化疗（cCRT）曾是局部晚期NSCLC的标准治疗，尽管cCRT对比序贯放化疗可将患者2年OS率获益提高10%，但长期生存期仍然很差。PACIFIC研究的结果的公布改变了这批患者的治疗策略：III期不可切除的NSCLC患者在接受同步放化疗后，未出现疾病进展，在放疗结束后1-42天内接受durvalumab，可以显著改善PFS和OS。

2020年9月7日，在Journal ofClinical Pharmacy and Therapeutics上报道了一位不能手术的III期NSCLC患者接受了同步放化疗后拒绝巩固治疗，进展后同意使用特瑞普利单抗达到了完全缓解的案例。

病史

54岁男性，因“痰中带血“于2018年9月入院
每年吸烟90包，患高血压，右耳听力损失，对磺胺类药物过敏

检查

血清肿瘤标记物：

细胞角蛋白19片段(Cyfra21-1：3.69 ng/mL，参考值：≤3.3 ng/mL)
特异性神经元烯醇酶(NSE：17.72 ng/mL，参考值：≤16.3 ng/mL)
癌胚抗原(CEA: 10.35 ng/mL, 参考值:≤5.0 ng/mL)
CA125、SCC、ProGRP阴性

影像学检查

增强CT：左肺上叶舌段一个3.3ⅹ2.3cm空腔包块；左肺门和纵隔淋巴结肿大，最大约2.5×3.6 cm。

头部MRI和腹部增强CT未见明显转移。

病理检查

纤维支气管镜(FOB)：左肺舌叶开口处有少量血液，但刷片细胞学检查显示无肿瘤细胞。

经皮肺活检：提示肺腺癌的存在。

免疫组化染色

TTF-1、NapsinA、PD-L1 (+90%的肿瘤细胞) 阳性，CK5/6、P40、ALK-Ventana阴性。

分子分析

无EGFR突变或ROS1融合。

诊断

基于AJCC TNM第8版分期系统，诊断为局部晚期肺腺癌(cT2aN2M0, IIIA)。

治疗经过

2018年11月至12月，患者接受两周期新辅助化疗：培美曲塞(500 mg/m2，每21天)和卡铂(AUC 5，每21天)。2周期后，增强胸部CT提示疾病稳定(SD)（RECIST1.1标准）：肺部包块轻微增大(3.8×3.3 cm)，最大淋巴结变小(最短直径1.5 cm)（图1B）。

因外科医生不建议手术，从2019年1月14日至2月21日，患者接受了cCRT治疗：放疗包括计划靶区(PTV)50.4 Gy/28F，和计划总靶区(PGTV) 60.2 Gy/28F，同步化疗方案：培美曲塞(500 mg/m2，每21天一个周期)和顺铂(75 mg/m2，每21天一个周期)。1个月后，CT检查显示肺肿块及淋巴结大小减小，提示部分缓解(PR)(图1C)。

基于NCCN指南，医生推荐以免疫检查点抑制剂为基础的巩固免疫治疗，但患者拒绝。

2019年4月，患者决定接受巩固治疗。但当时患者出现了腹痛的症状，腹部CT显示胆囊占位性病变和多发性肠系膜淋巴结转移。PET-CT显示示胆囊壁高代谢活性结节，最大SUV为12.4(图2A1)，腹部多个淋巴结肿大(最短直径0.2-2.1 cm)，最大SUV为12.5(图2B1,C1)，盆腔腹膜增厚，糖代谢增高。基于病人的病史，医生认为这些新病灶为转移病灶。考虑到该患者近期完成放化疗和既往活检提示PD-L1高表达，医生决定单独使用免疫检查点抑制剂治疗。

由于当时durvalumab在中国还未上市，医生选择了特瑞普利单抗 240mg，每21天为一周期。令人惊讶的是，病人的临床症状在一个周期的免疫治疗后明显缓解。两个周期后，CT扫描显示部分缓解(PR)，胆囊壁病灶明显减少，腹部未见异常淋巴结(图3A)。2019年8月和9月的CT扫描显示临床完全缓解，无复发(图3B,C)。

到2020年5月，患者已经接受特瑞普利单抗一年，图1D、3D为治疗近1年CT扫描，肺部、腹部未见明显复发转移。无明显的治疗相关毒性。

讨论

特瑞普利单抗在中国获批为不可切除或转移性黑色素瘤的二线治疗药物，目前正在进行多瘤种疗效验证的临床试验，包括泌尿肿瘤、消化系统肿瘤、乳腺癌和肺癌。

虽然尚未公布特瑞普利单抗对驱动基因阴性的非小细胞肺癌的研究结果，但Ib/II期临床试验已证明特瑞普利单抗在未经PD-L1选择的晚期胃癌的后线治疗上，疗效和Nivolumab及Pembrolizumab类似。

此外，也有I期的临床试验报告显示特瑞普利单抗在复发或转移性神经内分泌肿瘤、淋巴瘤和肺泡软组织肉瘤中具有抗肿瘤活性。

在该报道中，患者在特瑞普利单抗免疫治疗期间迅速达到CR，且无明显的不良事件。提示特瑞普利单抗对于PD-L1高表达的局部晚期肺癌患者cCRT后可能是一种有前途的治疗选择。然而，还需要临床试验进一步验证特瑞普利单抗对这些患者的疗效。

图1：增强CT影像：A，治疗前基线（2018年10月）；B，2周期化疗后显示为SD（2018年12月），C，同步放化疗后1个月，显示为PR(2019年3月)，D，特瑞普利单抗治疗1年（2020年3月）。

图2：全身PET-CT影像：A2,B2,C2，治疗前基线（2018年10月）；A1，免疫治疗前(2019年5月) 显示胆囊壁新结节，最大SUV为12.4；B1,C1，免疫治疗前(2019年5月)，显示多个增大的腹部淋巴结，最大SUV为12.5。

图3：特瑞普利单抗治疗中的腹部增强CT：A,2周期后显示为PR(2019年6月)；B，4周期后显示为CR（2019年8月）；C，6周期后显示为CR无复发（2019年9月）；D，1年后无明显复发及转移。

参考文献

1. Xue W, Zhang T, Wang X, Duan J, Bi N. Complete response induced byanti-PD-1-based immunotherapy with toripalimab in a patient with locallyadvanced lung adenocarcinoma who failed rapidly after concurrentchemoradiotherapy: A case report [published online ahead of print, 2020 Sep7]. J Clin Pharm Ther. 2020;10.1111/jcpt.13248.doi:10.1111/jcpt.13248 .