近日，我国各地出现新冠阳性和无症状患者，防疫压力增加。然而，新冠不仅影响了正常人群，也影响了肾脏病患者的诊治。那么，新冠对肾脏病患者有什么影响？如何消除这些影响呢？相关的研究工作重点是什么方向呢？ 

2022年4月13日，Nature Reviews. Nephrology 刊登了来自美国、英国、中国、日本、南非等国科学家联合著作的综述。该综述提出了3大要点：①整理了新冠对肾脏病患者的影响以及解读这些研究时需要注意的地方；②新冠合并肾病患者的防治；③提出了未来研究的方向。来自广东省中医院的苏国彬教授参与了本次著作。

一、新冠对肾脏病患者的影响

1.透析患者

对于在血液中心接受透析的患者而言，新冠发病率的证据相对质量较高。与普通人群相比，血液透析患者更容易感染新冠。这是因为即便在封禁或管控期间，血液透析患者依然需要每周访问血液透析中心至少3次。通常情况下，透析患者无法相互隔离，与医务工作者、其他病友处于同一空间。根据2020年5月的数据，维持性血液透析患者的新冠年龄标准化发病率为2.5%，高于普通人群4倍以上。截止2020年8月底，英国血液透析中心患者的新冠检测阳性率为11.2%，而居家透析者仅为2.9%。 值得注意的是，血液透析中心检查频率较高，而居家透析患者检查频率较低，这可能是居家透析患者阳性检出率较低的原因之一。 

早期武汉报告显示，新冠对于透析患者的影响较小。然而，来自意大利及其他国家和地区的研究显示，约20~25%的新冠确诊透析患者会在1个月内死亡。在新冠流行的早期阶段，英国和美国的数据显示，透析患者的全因死亡率高于前几年的同期全因死亡率。这些不同，可能受到不同国家对新冠救治政策不同、不同新冠毒株毒性等影响。

2.慢性肾脏病患者

对于未接受肾脏替代治疗（RRT）的慢性肾脏病（CKD）患者而言，较难以统计其新冠患病率。因为在人群中，不少本身存在CKD患者未被诊断，自知率较低，且对于低风险人群（年轻人群、无糖尿病或心血管病）而言，较少检测蛋白尿。这将导致人群中的CKD患者数量被低估。这个不确定因素作为“分母”，将可能会高估或低估新冠在CKD人群中的患病率。

根据英国初级保健系统的数据，与对于估算肾小球滤过率（eGFR）≥60 ml/min/1.73㎡的人群相比，eGFR＜60ml/min/1.73㎡的CKD患者得新冠后的死亡风险增加33%。另外，有研究表明，感染新冠的CKD 4~5期患者的死亡风险是CKD 1~2期的2.5倍。

此外，CKD是新冠患者接受重症监护治疗的重要因素。若去除CKD患者，则新冠重症患者比例将从22%下降至17%。

新冠本身可能将影响远期的肾功能，一项来自美国退伍军人的研究提示，与没有得新冠的普通人相比，新冠幸存者发生eGFR下降50%风险升高1.6倍，发生终末期肾脏病的风险增高3倍。

3.急性肾损伤患者

在英国的一项大型前瞻性队列研究中，31.5%的住院新冠患者发生AKI。AKI发生的主要风险因素包括CKD，种族（黑人）和入院时已经出现呼吸急促。但是，不同研究中对AKI的定义并不统一。对于AKI的判断，依赖于基线血肌酐，但是不少研究并没有提供基线血肌酐的数据。若仅仅使用入院时的血肌酐，是不可取的研究方法。因为新冠可能已经导致血肌酐升高，这样可能低估AKI在新冠患者中的发生率。

目前尚不清楚防治AKI可否降低新冠患者发生不良结局的风险。

4.肾移植受者

一些研究发现，肾移植受者的新冠感染率要高于普通人群，这或与医护接触较多（如来回医院取药）、免疫抑制剂使用或合并症较多相关。有分析表明，与普通人群相比，肾移植受者感染新冠后需要更长时间恢复阴性。

二、新冠肾病患者的防治

1.预防

佩戴口罩、保持隔间将有益于预防维持性血液透析患者感染新冠。此外，对于有能力的医疗机构或患者而言，避免乘坐公共交通工具或与其他患者同乘是值得考虑的预防方法。

与新冠流行初期相比，现在更易进行相关检测，而提高检测频率也可以及时诊断并隔离阳性人群，减少传播风险。

2.对新冠患者安全的肾病药物

最初，有学者担忧血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）可能对新冠患者有不良影响。这种担忧是源于新冠病毒是通过ACE2受体进入人体细胞的发现。然而，大规模观察性研究表明，ACEi与新冠的发病率和/或进展方面不存在关联。而两项随机对照试验也证明，无论新冠患者是否停用ACEi，其新冠疾病进展和死亡风险并无差异。但有学者认为可以在未来的研究中采用阳性对照研究设计（如使用ACEi的高血压患者和使用其他药物的高血压患者），可更好地明确ACEi对新冠的影响。

3.抗新冠疗法

对于肾脏病患者而言，并非所有的抗新冠疗法都适用。根据RECOVERY研究，地塞米松、tocilzumab和baricitinib可降低新冠住院患者的死亡率。然而，一些在新冠流行早期，在人群中（包括肾病患者在内）广泛使用的药物，如洛匹那韦、利托那韦、羟氯喹和阿奇霉素等没有任何益处。

值得注意的是，RECOVERY研究正在进行中，并累计招募了45000例以上的参与者。尽管研究已经纳入了在基线时存在肾脏疾病的患者，但是还没有相关亚组分析的报道。简而言之，RECOVERY研究将给医师提供治疗新冠有效方法的数据，然而其亚组分析需要更多的真实世界研究，才可能支持肾功能异常群体的治疗方案。

4.新冠疫苗与肾脏病患者

越来越多的研究表明，肾功能受损人群对新冠疫苗的免疫反应不如健康人群。值得注意的是，透析患者比肾移植受者对新冠疫苗的免疫反应水平更高（＞95% Vs. 42%）。

肾功能不全者对不同品牌或类型的新冠疫苗有不同的反应。在一项纳入9000多例透析患者的研究中，87%的患者对辉瑞BNT 162b2疫苗产生了血清反应，而mRNA-1273（Moderna）新冠疫苗则有96%的患者出现了血清反应。与上述2种疫苗不同，只有37%的患者对Ad26.COV2产生了血清反应。然而，长期随访表明，mRNA疫苗的抗体应答率将在6个月后下降，这表明了透析患者或应增加接种次数（3次）。

一项英国全国移植器官数据的分析发现，接种ChAdOx1-S牛津-阿斯利康疫苗的移植受者在感染新冠后，其死亡风险远小于未接种患者，而辉瑞BNT 162b2疫苗则无类似趋势。

一些病例报告表明，新冠疫苗也可能诱发肾病，不论是新发肾病还是旧有肾病复发。因此，需要对接种和未接种人群进行系统性的大规模研究。

三、未来研究方向

在未来，新冠肾病患者的相关研究方向或可归于以下7点：

①量化新冠对CKD发生和进展的长期影响；

②对感染新冠后出现AKI的患者进行药理和非药理试验，以确定降低不良结局风险的方法，包括CKD进展、肾衰竭、心力衰竭和血栓形成；

② 新冠的长期流行对透析和肾移植患者的影响，特别是对于这群已患共病负担较重的人群中，新冠的存在是否增加额外的疾病负担风险；

④需要进一步了解肾病患者的新冠再次感染风险，特别是疫苗接种（包括额外次数和剂量）；

⑤评估抗新冠药物（如抗体疗法）在肾病患者中的安全性和有效性。肾病患者，特别是肾移植受者可能更需要早期干预，因为此类人群的疫苗反应水平较低，死亡率较高；

⑥若患者为因新冠引起的AKI，则需确定钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）的护肾功效是否依然存在；

⑦建立与疫苗接种数据相关联的、定义明确的肾病患者登记系统，以便能快速评估疫苗是否能诱发新的/复发肾脏疾病。

此外，关于如何应对在肾病人群中开展流行病学研究的挑战总结于下表（表1）。

表1 如何应对在肾病人群中开展流行病学研究的挑战

参考文献

1. Mahalingasivam V, Su G, IwagamiM,et al. COVID-19 and kidney disease: insights from epidemiology to informclinical practice. Nat Rev Nephrol. 2022 Apr 13:1–14. 

团队介绍

研究团队为国际化团队，包括来自全球多个国家的肾病注册系统的主要负责人： ➣Viyaasan Mahalingasivam:英国伦敦卫生与热带医学院非传染性疾病流行病学系博士；
➣苏国彬: 国家中医临床研究基地、省部共建中医湿证国家重点实验室、广东省中医院副研究员/副主任医师；

诺贝尔生理及医学奖评奖单位瑞典Karolinska Institutet医学博士、博士后、隶属研究员；

国家慢性肾病临床医学研究中心、器官衰竭防治国家重点实验室南方医科大学南方医院博士后。

师从国际肾病研究领域权威侯凡凡院士、张大宁国医大师、刘旭生教授。

中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会“中西医结合肾病青年创新人才”、广东省中西医结合学会“杰出青年人才”；

广东省中医院“朝阳人才”、“拔尖人才”；欧洲肾病透析移植学会ERA-EDTA Long-term Fellowship、Outstandingscientific presentation获得者。

现任中华中医药学会肾病分会青年委员、中国民族医药学会肾病分会理事、广东省中西医结合学会肾衰竭专业委员会委员、广东省中西医结合学会免疫性肾病专业委员会委员、广东省中西医结合学会代谢性肾病专业委员会委员、国际肾脏病学会（ISN）会员、美国肾脏病学会（ASN）会员、欧洲肾脏协会-欧洲透析与移植协会（ERA-EDTA）会员、临床研究专业协会（ACRP）国际认证主要研究者CPI。

近年来，已发表学术论文30余篇，其中包括Cochrane library、Journal of the American Society of Nephrology, American Journal of Kidney Disease, Clinical journal of the American Society of Nephrology,Nephrology Dialysis Transplantation等SCI论文19篇，累计影响因子超过100；Mayoclinic proceedings, British Journal of General Medicine, BMJ open等多个SCI杂志、国家自然科学基金面上项目审稿专家。获得中华中医药学会科学技术一等奖、国家专利授权1项；主持中国国家自然科学基金青年项目1项、中国博士后科学基金特殊资助项目、面上项目各一项、广东省中医药管理局课题1项、Karolinska Institutet Research Grant 1项。

➣Masao Iwagami：日本筑波大学卫生服务系助理教授
➣Mogamat Razeen Davids ：南非斯泰伦博斯大学肾内科、南非肾病注册登记系统主要负责人
➣James B. Wetmore：美国明尼苏达州Hennepin医疗系统肾内科，慢性疾病研究组，美国肾病注册系统USRDS主要负责人之一
➣Dorothea Nitsch：英国伦敦卫生与热带医学院非传染性疾病流行病学系教授、英国肾病注册系统主要负责人 

百度浏览   来源 : 医脉通   

版权声明：本网站所有注明来源“医微客”的文字、图片和音视频资料，版权均属于医微客所有，非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源：”医微客”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，转载仅作观点分享，版权归原作者所有。不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。 本站拥有对此声明的最终解释权。