近日，国家卫健委发布《关于印发县域慢性肾脏病等慢性疾病分级诊疗技术方案的通知》。 

《通知》表示，为进一步推进分级诊疗相关工作，国家卫生健康委会同国家中医药管理局组织制定了县域慢性肾脏病、高血压、血脂异常、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、脑血管病、糖尿病分级诊疗技术方案。 方案的制定，有助于各县域医疗机构更好地落实自身功能定位，更好地为慢病患者提供一体化、高质量的医疗服务。 下面小编以高血压为例，为大家整理如下重点。 

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建立专病档案，5大重点随访内容

《方案》提出，由村卫生室、乡镇卫生院建立患者健康档案和专病档案，及时做好电子信息登记和报告工作，并与居民健康档案相衔接，确保健康档案随患者转移。 

一、随访频率

1.常规，血压稳定患者每3个月至少一次血压测量；

2.血压未达标或血压波动不稳定者，每2周至1个月随访一次，直至达标；

3.建议家庭血压测量与诊室血压测量相结合；

4.有条件时可采用移动血压设备上传血压数据至数据中心，进行血压信息化随访。

5.中医随访：血压稳定患者每3个月进行一次中医辨证；血压未达标或血压波动不稳定者，每2周至1个月进行一次中医辨证。

    二、随访内容

1.查体：血压、心率、体重（超重/肥胖者）

2.新发：冠心病、心力衰竭、脑卒中、糖尿病、

3.慢性肾脏病、外周动脉粥样硬化病等

4.生活方式评估与建议

5.服药依从性、不良反应

6.治疗方案调整

    三、年度评估

1.危险因素监测

（1）血常规

（2）尿常规

（3）生化：血脂、血糖、尿酸、肌酐、谷丙转氨酶、血钾、血钠

2.靶器官损害与并存相关疾病评估（适用于县级医院）

（1）心电图

（2）超声心动图

（3）颈动脉超声

（4）胸片

（5）动态血压监测

（6）眼底检查

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国家发布最新高血压管理要点，收藏

一、高血压定位及分类

二、10大高血压高危人群

三、高血压双向转诊流程清单 （可点击图片放大查看）

四、高血压危险分级表

百度浏览   来源 : 健康科普朱医生   

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