心里默念一只羊、两只羊、三只羊……翻来覆去，辗转反侧，脑子却越来越清醒，相信每个在看这篇文章的人都或多或少体会过这种痛苦。

确实，睡眠障碍正在成为一种公共卫生流行病。

美国疾病控制与预防中心和美国睡眠医学会(AASM)称，30%-50%的人在一生中的某个时候会出现急性或短暂的症状。而2006 年中国睡眠研究会在6 个城市进行的一项研究表明，我国成人有失眠症状者高达57%，这个比例远超过欧美等发达国家【1】。

短期的失眠一般只会给人带来精神不振的影响，而长期失眠不仅会导致内分泌失调、抑郁焦虑等情绪障碍，还会增加高血压、冠心病等心血管疾病及记忆下降甚至痴呆的风险。因此，对失眠症进行规范的干预十分重要。

2017年《中国失眠症诊断和治疗指南》推荐对于失眠的治疗包括心理治疗和药物治疗【2】。药物治疗方面推荐在在病因治疗、心理治疗和睡眠健康教育的基础上，酌情给予催眠药物，从而达到缓解症状、改善睡眠质量、延长有效睡眠时间、提高患者的生活质量的目标。

根据国内外专家共识【2,3】，失眠症药物治疗的原则因遵循“个体化、小剂量开始、按需、间断、足量”的原则。在使用上首选非苯二氮䓬类药物如唑吡坦、右佐匹克隆；如首选药物无效或者无法依从更换为另一种短-中效的苯二氮䓬类药物、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂；对于有焦虑或者抑郁的失眠患者可加用抗抑郁药物。

具体推荐用药顺序为：

(1)短、中效的苯二氮䓬受体激动剂(BzRAs)或褪黑素受体激动剂(如雷美替胺)；

(2)其他BzRAs或褪黑素受体激动剂；

(3)具有镇静作用的抗抑郁剂(如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平)，尤其适用于伴有抑郁和(或)焦虑症的失眠患者；

(4)联合使用BzRAs和具有镇静作用的抗抑郁剂；

(5)处方药如抗癫痫药、抗精神病药不作为首选药物使用，仅适用于某些特殊情况和人群；

(6)其它：巴比妥类药物、水合氯醛等虽已被美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于失眠的治疗，但临床上并不推荐应用；非处方药如抗组胺药常被失眠患者用于失眠的自我处理，临床上并不推荐使用；此外食欲素受体拮抗剂中的苏沃雷生(Suvorexant)已被FDA批准用于失眠的治疗。

图1 失眠症的治疗流程。来源：中华医学杂志,2017,97 (24): 1844-1856.

  短、中效的苯二氮䓬受体激动剂(BzRAs)

BzRAs包括苯二氮䓬类药物(BZDs)和非苯二氮䓬类药物(NBZDs)。两者都结合γ-氨基丁酸(GABA)A受体，通过抑制兴奋中枢而产生镇静催眠作用。BzRAs对睡眠潜伏期、入睡后觉醒时间及总睡眠时间等睡眠质量指标均有不同程度改善。

其中，BZDs主要包括艾司唑仑、三唑仑、地西泮、阿普唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮。此类药物对焦虑性失眠患者的疗效较好，可增加总睡眠时间，缩短入睡潜伏期，减少夜间觉醒频率，但可显著减少慢波睡眠，导致睡后恢复感下降。主要适应于入睡困难或睡眠维持障碍等症状。

NBZDs则包括右佐匹克隆、佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆等。该类药物半衰期短，催眠效应类似BZDs，对正常睡眠结构破坏较少，比BZDs更安全，日间镇静和其他不良反应较少。该类药物可以缩短客观和主观睡眠潜伏期，因此对于入睡困难的患者适应最强，也可用于睡眠维持。

褪黑素受体激动剂

褪黑素参与调解睡眠觉醒周期，可以改善时差变化所致睡眠觉醒障碍、睡眠觉醒时相延迟障碍等昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍。目前最常用的药物包括：

1）雷美替胺：褪黑素MT1和MT2受体激动剂，已被FDA批准用于失眠的药物治疗，用于治疗以入睡困难为主诉的失眠及昼夜节律失调导致的失眠症；

2）阿戈美拉汀：既是褪黑素；受体激动剂也是5-HT2C受体拮抗剂，因此具有抗抑郁和催眠的双重作用，能够改善抑郁相关失眠，缩短睡眠潜伏期，增加睡眠连续性。

具有镇静作用的抗抑郁药

尤其适用于抑郁和(或)焦虑伴发失眠症的治疗，失眠的治疗剂量低于抗抑郁作用所要求的剂量。这类药物包括：

1. 曲唑酮：5-羟色胺(5-HT)受体拮抗/再摄取抑制剂(SARIs)，相比三环类抗抑郁药，无或只有很小的抗胆碱能活性，适合合并抑郁症、重度睡眠呼吸暂停综合征及有药物依赖史的患者；

2. 米氮平：去甲肾上腺素能和特异性5-HT能抗抑郁剂(NaSSA)，通过阻断5-HT2A受体、组胺H1受体而改善睡眠，可以增加睡眠的连续性和慢波睡眠，缩短入睡潜伏期，增加总睡眠时间，改善睡眠效率，尤其是对于伴有失眠的抑郁症患者；

3. 氟伏沙明：具有镇静作用的选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)，是唯一有镇静作用的五羟色胺再摄取抑制剂。通过延缓体内褪黑素代谢，升高内源性褪黑素的浓度来改善睡眠，改善抑郁和焦虑患者的睡眠；

4. 多塞平：三环类抗抑郁药(TCAs)，为FDA批准的唯一一种可用于治疗失眠的抗抑郁药，可阻断5-HT和去甲肾上腺素的再摄取而发挥抗抑郁作用，同时具有抗胆碱、抗组胺、α1受体阻断作用，主要适用于睡眠维持困难和短期睡眠紊乱的患者。

  食欲素受体拮抗剂

苏沃雷生是一种高选择性食欲素受体拮抗剂，是该类药物中第一个获得FDA批准用于治疗失眠的药物。苏沃雷生通过阻断食欲素受体促进睡眠，可以缩短入睡潜伏期，减少入睡后觉醒时间，增加总睡眠时间。

图2 常用失眠治疗药物的特点。来源：中华医学杂志,2017,97 (24): 1844-1856.

除外图2中所示药物常见不良反应，所有安眠药在使用时应注意的注意事项还有：

1. 每周服药3～5 d而不是连续每晚用药；

2. 需长期药物治疗的患者宜"按需服药"，即预期入睡困难时，镇静催眠药物在上床前5～10 min服用；

3. 上床30 min后仍不能入睡时服用；

4. 比通常起床时间提前≥5 h醒来，且无法再次入睡时服用(仅适合使用短半衰期的药物)；

5. 当第2天日间有重要工作或事情时可于睡前服用；

6. 抗抑郁药不能采用间歇疗程的方法。

参考文献：  

• XiangYT, MaX, CaiZJ, et al. The prevalence of insomnia, its sociodemographic and clinical correlates, and treatment in rural and urban regions of Beijing, China: a general population-based survey[J]. Sleep, 2008, 31(12): 1655-1662.

• 中国睡眠研究会. 中国失眠症诊断和治疗指南 [J] . 中华医学杂志,2017,97 (24): 1844-1856.

• Schutte-RodinS, BrochL, BuysseD, et al. Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults[J]. J Clin Sleep Med, 2008, 4(5): 487-504.

• 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组. 中国成人失眠诊断与治疗指南[J]. 中华神经科杂志，2012, 45(7): 534-540. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2012.07.022.

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