60岁女性被诊断为LBCL，采用R-CHOP治疗获得持久完全缓解（CR）。14年后出现新的淋巴结肿大，活检示小淋巴细胞淋巴瘤，外周无血淋巴细胞增多。2年后淋巴结肿大明显，PET/CT显示横膈上下弥漫性FDG活性淋巴结肿大。活检示高级别B细胞淋巴瘤，CD19抗原表达，限制性表达Lambda轻链，FISH显示c-MYC和BCL6重排。患者接受2个周期R-ICE（利妥昔单抗-异环磷酰胺/卡铂/依托泊苷）挽救治疗，获得部分缓解（PR）。然而，异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）前疾病进展，采用onalespib（HSP90抑制剂）进一步挽救治疗，未产生任何治疗反应。随后，采用氟达拉滨联合环磷酰胺去除淋巴细胞后，进行了axicabtagene ciloleucel CD19 CAR-T治疗，出现3级细胞因子释放综合征（CRS），无神经毒性，按照指南进行治疗反应良好。CAR-T治疗1个月，PET/CT显示所有既往FDG活性病变（颈部、腋窝、纵隔淋巴结病）均缓解，然而腹腔和盆腔发现几处新发超高代谢淋巴结，2周后再次PET/CT检查证实其进展，同时新发锁骨下FDG活性淋巴结，活检证实LBCL复发。流式细胞分析发现一群克隆性CD19抗原表达缺失的限制性表达Lambda轻链的大淋巴瘤细胞。免疫组织化学检测（IHC）进一步证实了该结果（图1）。此外采用程序性细胞死亡配体-1（PD-L1）IHC 22C3 pharmDx检测，多数大的非典型细胞表现为较强的PD-L1胞膜染色。患者接受伊鲁替尼、帕博利珠单抗和利妥昔单抗治疗，2个月后PET/CT显示PR，持续4个月后再次出现疾病进展。

56岁男性因血便经结肠镜活检诊断为滤泡性淋巴瘤（2级），影像学检查显示广泛淋巴结肿大，骨髓检查提示淋巴瘤有侵犯，疾病为Ⅳ期。给予苯达莫司汀和利妥昔单抗治疗后获得CR，并采用利妥昔单抗维持治疗。2年后患者出现体重减轻和腹痛，影像学检查显示新发腹部肿块，活检证实为GCB亚型，双打击LBCL伴c-MYC和BCL2重排，B细胞表达CD19。患者接受3个周期挽救性R-ICE治疗并获CR。患者拒绝allo-HSCT，选择利妥昔单抗维持治疗。CR后7个月，出现了新的躯体症状，PET/CT显示复发的侵袭性B细胞淋巴瘤，再次挽救性R-CHOP治疗，无治疗反应，考虑为难治性疾病，氟达拉滨联合环磷酰胺去除淋巴细胞后，给予axicabtagene ciloleucel CD19 CAR-T治疗，治疗中无并发症，无明显CRS或神经毒性。CAR-T治疗1个月后PET/CT显示PR。2周后，患者出现腹水引起的腹胀，乳酸脱氢酶和肝酶升高。腹部CT表现为腹水、腹部疾病恶化和网膜病变。腹水细胞学显示有侵袭性LBCL细胞。虽然流式细胞检查是评估表面抗原表达最敏感的方法，但患者的淋巴瘤细胞由于体积太大而无法进行流式检查。CD19 IHC证实肿瘤细胞胞浆中有弱至阴性的CD19染色，未见胞膜CD19表达（图1），这可能源于CD19表达缺失或CD 19抗原内化。患者转入临终关怀中心。

图1（病例1 A-E）A.弥漫大B细胞淋巴瘤复发；B.淋巴瘤复发时流式检查结果，点图显示CD20阳性、限制性表达Lambda轻链的B细胞群（箭头）；C. CD19阴性；D.CD19的免疫组化染色，内置为阳性对照；E.CAR-T治疗前的流式点图显示肿瘤细胞CD19和CD20均阳性（双箭头）；（病例2 F-G）F. HE染色；G.CD19内化导致胞膜CD19表达缺失，胞浆弱表达

二例患者均因为R/R DLBCL而接受CD19 CAR-T治疗，然而疾病在CD19抗原丢失、免疫逃逸情况下快速复发。ZUMA-1研究长期随访显示，患者接受基于CD3ζ/CD28的CD 19 CAR-T治疗后，11例有活检证实的进展性疾病中，3例在CD19 CAR-T治疗后出现CD19抗原表达缺失。此外，JULIET研究中，基于CD3ζ/4-1B的CD19 CA-T治疗后，5例有活检证实的进展性LBCL中，1例CD19表达缺失。Bukhari教授所在医院，11例CAR-T治疗后复发患者接受了活检，2例有证据显示CD19表达缺失。这种免疫抗原逃逸机制在一例LBCL患者中也有描述，该患在抗CD22 CAR-T治疗后出现CD22表达缺失。因此，抗原特异性细胞治疗可能通过选择下调靶向抗原表达，从而促进肿瘤的克隆进化，允许肿瘤免疫逃逸。

本文首次以描述性病例报告了CD19 CAR-T治疗LBCL后组织病理学检查证实CD19免疫逃逸。在ALL领域，已有关于CAR-T治疗后CD19抗原丢失的研究，认为可能是原就存在CD19阴性克隆扩增或是细胞进化为CD19阴性克隆。为了克服耐药，需要优化CAR结构从而增加抗肿瘤活性，防止抗原阴性肿瘤细胞克隆的扩增。目前已有I期研究显示，CD19和CD20双靶CAR-T总的治疗反应率82%，CR率55%，最重要的是复发患者均非源于靶抗原下调所致。