目前奥密克戎感染在我国处于大流行阶段。在血液科门诊经常有患者前来咨询：“血液肿瘤患者感染了新冠病毒怎么办”，“感染新冠病毒后是否需要推迟抗肿瘤治疗？”等。

隗佳教授团队结合国内外最新的指南和文献对于合并有血液系统基础病的新冠病毒感染患者的管理进行了详细解读，同时针对患者关心的一些热点问题进行了解答。

关于治疗

血液肿瘤患者是不是更容易感染“奥密克戎”病毒？

与普通人群相比，血液病患者多数存在免疫功能受损，更易感染“奥密克戎”病毒。尤其是骨髓抑制期间或移植后病人免疫尚未重建，机体对病毒不能形成有效的免疫应答，更易感染新冠病毒；尤其目前流行的奥密克戎变异株具有传染性更强，传播速度更快，感染症状不典型，传播过程更隐匿的特点，虽其毒力大大减低，但易造成拖延诊疗；且血液病人在感染后恢复期间，由于细胞免疫缺陷，不能形成有效的免疫记忆，可能会造成重复感染。所以疫苗接种及加强显得尤为重要，减少突破性感染。

血液病患者可以在哪些方面预防病毒感染？

严格遵守国家和所在地规定的各项感染防控常规措施，如佩戴口罩、保持社交距离以及手卫生等，尤其要注重自我隔离，避免聚集，咨询主管医师在情况允许下尽量按期接种新冠疫苗，而且肿瘤患者可能存在免疫应答的缺陷，无论是否接受抗癌治疗，均建议接种第3剂新冠病毒疫苗。造血干细胞移植和细胞治疗（如CAR-T细胞）患者建议术后2年内接种第3剂新冠病毒疫苗。

对于新冠感染高峰阶段，调整治疗强度预防重度细胞缺乏及免疫抑制发生，将定时住院静脉用药调整为口服或社区给药模式可一定程度上预防感染。

血液病患者“新冠”治疗？

对于无症状或轻症患者需密切监测病情变化，除自行监测血压、血氧情况，对于尚在治疗中或治疗后骨髓抑制的患者，密切监测血常规，研究证明将中性粒细胞计数维持大于0.5× 109/L、淋巴细胞计数维持大于0.2×109/L会有保护作用。

对于发热患者，38.5℃以下给予物理降温，若持续高热，可给予对乙酰氨基酚或布洛芬、退热栓等对症退热，体温下降期间大量出汗或食欲不振，需给予补充水分、电解质等；针对病毒的预防用药大可不必，前期反复治疗的患者肝肾功能等储备下降，容易造成不必要的药物相关副作用，尤其抗病毒药物、非甾体退热药重复联合，以及原发病口服药物之间存在相互作用。

若出现严重咳嗽、高热不退、胸憋气短或经过药物治疗后体温仍然大于38.5℃，或自测血氧饱和度持续低于90%应紧急就医，需行胸部CT以及血气分析等检查明确是否合并新冠肺炎，对于症状加重趋势的患者，在血液专科以及呼吸专科医师指导下及早给予抗病毒药物降低病毒载量十分有必要，例如小分子药物如paxlovid(奈玛特韦片/利托那韦片)、阿兹夫定片，但因药物之间存在相互作用，尤其血液科患者常用的mTOR免疫抑制剂（环孢素、他克莫司等）、BCL-2抑制剂以及抗真菌药物（伏立康唑等）等等，需要在专科医生指导下应用。

合并新冠肺炎后，除抗病毒治疗，积极的氧疗，及糖皮质激素、白介素-6受体抑制剂、JAK抑制剂等抗炎药物的使用均非常重要。另外呼吸锻炼例如俯卧位通气可促进呼吸功能的恢复。

血液肿瘤病人如果感染“新冠”，需要推迟抗肿瘤治疗么？

尽可能与主管医生联系，听从主管医生建议。

总的说来，血液病患者如果在治疗间期出现“新冠”感染，需要根据当时的细胞水平酌情推迟抗肿瘤治疗，同时也取决于感染的严重程度（即无症状、轻度、中度、重度），另外还需要评估推迟治疗而导致原发病复发和进展的风险，根据不同情况给予调整治疗方案的间隔时间、治疗强度以及治疗药物组合。一般而言，JAK抑制剂、BTK抑制剂、免疫调节剂如来那度胺、酪氨酸激酶抑制剂等可继续使用。

对于需要住院治疗的重症-危重症的患者：暂停所有抗肿瘤治疗至少20天。

对于存在高危因素（高龄、基础疾病、粒细胞缺乏、淋巴细胞减少、长期使用激素及免疫抑制剂）的轻-中症、无症状患者： 接受靶向治疗、长效生物治疗、PD-1抑制剂治疗、放疗、免疫治疗、激素治疗，暂停治疗至少10天。计划进行造血干细胞移植、CAR-T细胞治疗，暂停治疗至少14天。

无高危因素的轻-中度或无症状的患者，暂停治疗至首次阳性检测结果日期后至少10天。  

具体仍需咨询血液专科医师建议。

关于疫苗接种

针对具体情况的接种建议

①已经完成放化疗、靶向治疗、免疫治疗等至少1个月以上的康复期患者，来那度胺或TKI单药维持治疗且病情控制的患者，肿瘤控制良好、处于复查阶段、与免疫紊乱或凝血障碍无关的非恶性血液病的患者，建议立即接种；②拟行放疗、正在接受强烈化疗的患者，疫苗接种应推迟到中性粒细胞恢复之后进行；③接受自体造血干细胞移植后3个月、嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗以及异基因移植后6个月内的患者（尤其存在GVHD），应暂缓接种；④正在进行化疗、疾病进展、原发病控制不佳的、身体状态较差，且合并多系统疾病的不建议接种；⑤免疫抑制剂、强化免疫抑制、中大剂量糖皮质激素治疗中，HLH及TTP病史、EB病毒活动性感染，不建议接种；⑥正在参加临床试验的患者，可与发起单位或牵头专家讨论疫苗接种事宜既往确诊过COVID-19的患者，治愈出院6个月后可接种单剂疫苗。

血液病患者会因为免疫缺陷接种新冠疫苗造成感染么？

因灭活疫苗工艺成熟，建议血液病患者情况允许下优先选择接种，但合并多种基础病的患者，注意监测不良反应及注重原发病定期随访。一项关于新冠病毒疫苗BNT162b2在癌症患者的前瞻性研究显示，在接种第2剂疫苗后2周，60%的血液系统恶性肿瘤患者血清新型冠状病毒IgG抗体阳性，且癌症患者对疫苗的耐受性良好，没有新的非预期毒性征象。此项研究结果表明血液系统恶性肿瘤患者接种新冠病毒疫苗是安全的，但疫苗保护效力可能降低。

血液病患者接种疫苗会出现有别于正常人的不良反应么？

新冠疫苗接种后也可出现血液学相关不良反应，如免疫性血细胞减少、溶血、嗜血细胞综合征、获得性血液病的案例，但文献报道接种后免疫性血小板减少症（ITP）的发生率低于正常人群中原发ITP的发病率，目前文献中也未检索到接种后出现与健康人群不同的严重不良事件报道。接种新冠疫苗是否会对原发的血液病产生影响，目前研究报道极少。研究发现新冠疫苗接种后有大约10%的自身免疫性溶血性贫血（AIHA）和20%的ITP患者可观察到相应血常规指标再次下降，大多数使用糖皮质激素或调整原有治疗方案后可逐渐好转，表明这类免疫功能紊乱的患者接种疫苗后有潜在的免疫相关疾病或原发病反复的风险，应在原发病及合并症稳定状态下综合评估风险获益后谨慎考虑疫苗接种。

专家介绍

隗  佳  教授

山西医学科学院山西白求恩医院（同济山西医院）血液科主任  同济常驻专家

华中科技大学附属同济医院血液内科 副教授/副主任医师  博士后/硕士导师

医学博士  美国马里兰大学癌症研究中心博士后

专业方向：造血干细胞移植及CAR-T治疗血液系统恶性肿瘤

长期从事血液系统各类疾病的临床、科研及教学工作。在各种血液系统疾病的诊断和系统性治疗具有丰富的临床经验。尤其擅长CAR-T细胞靶向治疗难治/复发血液系统肿瘤及全程管理，各种血液肿瘤的造血干细胞移植及术后并发症的诊断和治疗，重型再生障碍性贫血ATG治疗及血液系统疾病急危重症的救治等。

赵  洁  医生

山西白求恩医院 血液科 主治医师

硕士研究生

山西省健康协会血液分会委员

山西省医学会血液淋巴瘤学组委员

山西省继续教育协会血液学分会委员

主攻方向：浆细胞肿瘤以及淋巴增殖性疾病的诊治

参考文献：

[1]中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会,中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会. 新型冠状病毒肺炎疫情期间实体肿瘤患者防护和诊治管理相关问题中国专家共识(2022版)[J]. 中华肿瘤杂志,2022,44(10):1083-1090. DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20220505-00309.

[2]中国康复医学会血液病康复专业委员会,中华医学会血液学分会. 成人血液病患者接种新型冠状病毒疫苗中国专家共识（2022年版）[J]. 中华血液学杂志,2022,43(5):359-364. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2022.05.002.

[3]Langerbeins P ,  Hallek M . COVID-19 in patients with hematologic malignancy. Blood® Volume 140, Issue 3, 21 July 2022, Pages 236-252 

[4]Pagano L, Salmanton-García J, Marchesi F, et al. COVID-19 infection in adult patients with hematological malignancies: a European Hematology Association Survey (EPICOVIDEHA). J Hematol Oncol. 2021 Oct 14;14(1):168. doi: 10.1186/s13045-021-01177-0.

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排版：秋识  |  审核：李硕

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