患者中老年女性，子宫联合双附件切除术后。分析患者的既往内分泌治疗和手术病理等情况：

对于激素受体表达阳性的乳腺癌患者，内分泌治疗作为一种有别于其他肿瘤较为特殊的治疗方法，无论在术后辅助还是晚期解救治疗中均起到了非常重要的作用。本例患者通过他莫昔芬续贯阿那曲唑的内分泌治疗，获得长期的临床获益，内分泌治疗具有非常重要的作用，无复发生存超过5年。但对于治疗已经满5年且耐受性良好的患者，延长内分泌治疗已经有了充足的循证医学支持，主要有以下几点：淋巴结阳性、G3、诊断时年龄 ＜ 35岁、Ki-67高、pT2及以上。患者手术后淋巴结3枚阳性，高Ki-67且肿瘤分级Ⅲ级，故对于该患者延长阿那曲唑治疗时间是有充足循证医学支持的^【1】。

此外，对于满足G2或G3、淋巴结1~3个阳性、pT2及以上的危险因素患者，可考虑卵巢功能抑制（ovarian function suppression, OFS）联合他莫昔芬或更强的OFS联合芳香化酶抑制剂(AI)。结合患者而言，其已经属于中高危复发人群，在初始的内分治疗应更加积极，可考虑OFS联合AI的方案。

内分泌治疗可以甚至是优选作为晚期一线治疗的适应症主要是：①初始治疗或复发转移后病理证实为激素受体阳性，并尽量于治疗前对复发或转移部位进行活检，评估ER、PR、HER-2的状态；②肿瘤缓慢进展；③无内脏危象的患者。结合患者而言，其在辅助内分泌治疗过程（接近8年）中出现新发转移，综合考虑为继发性内分泌耐药。

FIRST^【2】研究是一项随机、开放、平行设计的多中心Ⅱ期临床研究，旨在比较氟维司群500 mg与阿那曲唑1 mg在晚期乳腺癌一线内分泌治疗中的疗效。结果显示对于初诊的绝经后晚期乳腺癌患者，氟维司群500 mg较阿那曲唑能够显著延长PFS达10.3个月，总生存期（OS）获益长达54.1个月。在2016年欧洲肿瘤内科学（ESMO）年会上，Ⅲ期临床试验FALCON^【3】研究比较了氟维司群500 mg与阿那曲唑用于绝经后激素受体阳性晚期乳腺癌一线内分泌治疗的疗效。该研究纳入462例既往未接受过内分泌治疗的ER和（或）PR阳性的局部晚期或转移性乳腺癌患者，在中位随访25个月后，与阿那曲唑治疗组相比，氟维司群能够显著改善患者PFS（16.6个月 vs 13.8个月，HR 0.797；95%CI 0.637 ~ 0.999；P = 0.0486）。尤其对于非内脏转移亚组患者，氟维司群对比阿那曲唑治疗组，显著改善患者PFS（22.3个月 vs 13.8个月，HR  0.59；95%CI 0.42 ~ 0.84）。FALCON研究揭示对既往未接受辅助内分泌治疗的乳腺癌患者，氟维司群500 mg一线治疗绝经后激素受体阳性晚期乳腺癌的疗效优于AI，对于非内脏转移患者优势更显著，奠定了其作为激素受体阳性晚期乳腺癌的一线治疗地位。此外，Global CONFIRM及China CONFIRM^【4-5】均证实在内分泌治疗的绝经后HR+乳腺癌患者中，氟维司群500 mg的疗效优于250 mg。目前氟维司群在未经内分泌治疗、TAM治疗失败以及AI治疗失败的绝经后激素受体阳性晚期乳腺癌患者中均为Ⅰ级推荐（证据级别1A）。结合此患者而言，其在术后辅助内分泌治疗中获得较长期获益，首次复发肿瘤负荷低，考虑一线仍选择内分泌治疗。患者因术后3枚淋巴结转移，未行术后辅助放疗，对于此类患者是否需要辅助放疗还有待更多临床研究证据。尽管目前一线内分泌治疗策略已有很多联合靶向治疗的可选方案，如AI联合CDK4/6抑制剂或mTOR抑制剂等，但对于非内脏转移患者，单药氟维司群一线治疗的中位PFS也接近2年。因此针对该患者，在一线内分泌治疗中选择氟维司群单药是合理且规范的，已经取得了PFS长达24个月，临床获益明显。

目前患者最近一次治疗评估显示原锁骨上淋巴结病灶再次进展，其他部位未见明显肿瘤复发征象。患者是否有必要进行局部治疗，选择放疗或者手术治疗？应及时请多学科进行会诊。目前内科治疗仍是患者的主要治疗手段，选择包括继续换方案内分泌治疗或化疗。结合患者而言，一线内分泌治疗获得24个月PFS，对于一线PFS超过6个月后进展的患者认为内分泌继发耐药，且其复发转移灶较小，后续可根据患者实际情况考虑内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂^【6】或mTOR抑制剂等，不同作用机制的AI，托瑞米芬，甲羟孕酮，或甲地孕酮等。

该病例虽然病程简单，但显示出一部分激素受体阳性晚期乳腺癌患者仍能从一线单药内分泌治疗中获得较大获益，以较低的经济负担和较好的生活质量，获得更长期的生命长度，是临床医生一直追求的目标和愿望。