膀胱癌是目前泌尿系统常见的恶性肿瘤之一，膀胱癌也是全球第九大最常见的恶性肿瘤。进入21世纪以来，随着社会工业化进程加快、吸烟人数增加、肿瘤危险因素的暴露以及人口老龄化，膀胱癌的发病率正在逐年上升，每年有约43万患者被确诊为膀胱癌。膀胱癌根据病理类型可分为非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)和肌层浸润性膀胱癌(MIBC)。70%初次发现的膀胱癌为NMIBC，30%为MIBC。老年患者中，60～69岁NMIBC发病率为0.96％，大于70岁为3.5％[1]。目前膀胱肿瘤是我国泌尿系统肿瘤发病率的第1位，年龄以50～70岁居多。

经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）联合膀胱灌注化疗是治疗NMIBC的首选手段。TURBT具有损伤小、恢复快等优点，在临床被广泛应用，但也存在术中容易发生闭孔神经反射等缺点。TURBT的另一个不足是在术中破坏了肿瘤的完整性和层次，造成了肿瘤细胞的脱落，增加了术后复发率，也不利于术后对肿瘤分期的判断[2]。

近年来，随着激光技术的不断发展，各种激光能量平台投入临床应用，激光已被广泛应用于泌尿系结石、肿瘤、前列腺增生的治疗中。多种激光已广泛应用于泌尿外科疾病的治疗中。随着肿瘤精准治疗的时代来临，对于膀胱肿瘤的分期、分级诊断的准确性要求更高，特别是要求对于肿瘤标本需要包含肌层，整块切除在获得含有肌层的膀胱肿瘤标本中具有明显的优势，这对于术后精准的病理分期、制定治疗决策、判断预后以及精准的个体化方案具有重要的临床指导意义，同时可以减少二次电切率，减轻患者的负担[3]。

钬激光是一种固体激光，波长为2140nm，工作模式为脉冲式，因工作过程中具有“爆破”能力同时切割能力较强，故应用钬激光行膀胱肿瘤切除术治疗NMIBC，其效果与TURBT一样疗效确切。 经尿道膀胱肿瘤剜除术是自肿瘤周边切开膀胱黏膜至肌层，然后向肿瘤根部推进，将肿瘤完整剜除，这样既保证了切除深度达到治疗标准，也不破坏肿瘤的完整性和层次。膀胱肿瘤剜除术所面临的一 个问题是如果操作不当容易发生膀胱穿孔，为降低其发生几率，要求术中膀胱不要过度充盈，使膀胱黏膜展开即可。相对于常规电切镜而言，应用医用激光行膀胱肿瘤剜除术，是降低并发症发生的一种有效方法，因术中无闭孔神经反射发生、激光能量穿透深度比较浅等原因都可以提高手术安全性。相对于其他医用激光，钬激光切割效果最好，术中采用生理盐水冲洗，手术速度较快，无闭孔神经反射发生，膀胱穿孔等并发症发生率较低，适用于NMIBC的切除。

等离子与钬激光原理不同：等离子电极在进行切割时通过高频电流汽化周围液体产生的等离子体层切割组织。在进行电凝时通过电流产生的热效应凝固组织。而钬激光产生的能量可以被水吸收，对组织的穿透深度＜0.5mm，切割机止血效果显著。钬激光在切割组织过程时不会有结痂产生，通过汽化组织形成凝固层，降低了出血的风险。

主要手术步骤：

1、钬激光参数设置：频率15~20HZ ,钬激光能量1.0~2.0J，功率20~40W。

2、观察：进入膀胱后观察肿瘤的位置、大小及数目，辨认双侧输尿管口。

3、标记：用钬激光在距肿瘤基底部约1 cm处点状烧灼膀胱粘膜标记需要剜除的范围大小。

4、剜除：沿标记切开粘膜，边切边剜及钝性分离，将肿瘤及其下部分肌层完整剜除（切割至肌层时改用推进式切割，并配合水流将肿瘤组织掀起）。

5、检查：观察膀胱内有无未剜除的膀胱肿瘤，将肿瘤周围创面粘膜进一步烧灼减少复发。

6、冲出：从镜鞘内冲出瘤体，若肿瘤体积较大，用异物钳取出，肿瘤特别大时，可用钬激光切成数块，随后取出。

术中注意事项：

经尿道钬激光非肌层浸润性膀胱癌剜除术需熟练掌握切除深度、角度及范围，合理选择激光工作功率对手术至关重要。

1、首先确定肿瘤切除数目、范围、大小，避免遗漏。

2、剜除肿瘤时可利用钬激光光纤或镜鞘力量将肿瘤钝性剜除。

3、钬激光对于小动脉出血的止血效果较差，技术上需先凝固周围组织，最后移至中心部位能达到更好效果。

4、术中切割组织至肌层后其下可见有脂肪组织及结缔组织构成的浆膜层，需要引起重视，可以降低切割功率，避免膀胱穿孔。

5、在进行输尿管口周围的膀胱肿瘤进行切除时，当病变组织与输尿管口的距离＜1cm时，行手术切除时容易导致输尿管口的狭窄，为避免输尿管口狭窄及切割过深而造成输尿管穿孔，可在切除膀胱肿瘤之前置入输尿管支架管。钬激光的热损伤为0.2～0.4mm相比等离子的热损伤2～4mm，切割更加精细，不易损伤输尿管开口，在对输尿管口处的肿瘤进行切割更具有优势。

6、术中通过用生理盐水低压冲洗膀胱、禁用Ellic冲洗而产生的高压环境、采用沿镜鞘冲出肿瘤、用异物钳或标本袋取出肿瘤等方式，减少了肿瘤的种植扩散的机会[4]。

预后情况：

膀胱肿瘤的预后危险因素有患者年龄、肿瘤大小、分期、分级、数目、及有无淋巴结转移、有无复发等，手术方式也是一项需要考虑的因素。经尿道钬激光非肌层浸润性膀胱癌剜除术预后良好。

1、钬激光剜除术将整块肿瘤剜除，钬激光产生的热效应不仅能够封闭小血管同时对淋巴管也有封闭作用，阻止了癌细胞通过淋巴途径进行转移，减少癌细胞扩散。

2、钬激光剜除术不直接切割肿瘤，避免了组织的电灼，降低了肿瘤细胞脱落和种植的风险。

3、肿瘤细胞可以被钬激光的汽化作用杀死，同时癌细胞可作为抗原提呈细胞，使机体产生主动免疫反应。

4、钬激光剜除术中分层明确，不会切除过浅导致肿瘤残余，也不会诱发闭孔神经反射，强烈的闭孔反射会导致了手术的不稳定性，可能会导致膀胱穿孔及出血，保证了手术的安全性，减少肿瘤细胞透过穿孔部位播散、种植的机会。

5、研究发现行激光整块切除术患者循环血中的肿瘤细胞计数无变化，行TURBT后循环血中的肿瘤细胞计数较术前增加。

6、血清多肽生长因子（HGF）和肿瘤特异性生长因子（TSGF）水平可反映肿瘤的进展情况，与肿瘤的生长呈正相关；血浆纤维蛋白原（FIB）可反应患者手术应激的损伤程度，水平越低，损伤越重。有研究表明钬激光剜除组术后患者血清HGF、TSGF水平低于等离子电切组，而血清FIB水平高于等离子电切组。这表明与等离子电切比较，钬激光剜除术治疗可显著减轻NMIBC患者的手术创伤，改善患者的短期预后。这与等离子电切术后复发率高可能有关。   

7、钬激光剜除术对肿瘤进行完整剜除，基底保留完整，解剖层次精细，可清楚的辨别出粘膜层、浅肌层和深肌层，不会形成大的焦痂而影响视野、影响辨别组织解剖，使病理科医师对肿瘤病理分期、分级的判定更为准确。而精确的手术分期会影响后续手术及化疗方案的制定，方案的偏差会导致肿瘤的过早复发[4]。

目前在膀胱肿瘤整块切除术中的能量工具选择上钬激光应用广泛，钬激光无组织选择性、组织穿透度浅、对周围组织损伤小、具有爆破效应、创面无结痂、切割时可清楚地辨认粘膜与肌层的层面，钬激光对组织切割后，组织立刻变苍白、凝固，具有良好的止血效果。此外，钬激光最大优点是无电场效应，从而避免在手术过程中发生闭孔神经反射引起膀胱穿孔，极大地提高手术安全性。

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参考文献：

[1] 孙颖浩. 吴阶平泌尿外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2019：1116.

[2] 范晋海, 吴开杰, 曹建伟. 直出绿激光膀胱肿瘤剜除术在非肌层浸润性膀胱癌中的应用及技术探讨[J]. 现代泌尿外科杂志, 2015, 20(4) ：211-213.

[3] Hurle R, Lazzeri M, Colombo P, et al. “En Bloc” Resection of Nonmuscle Invasive Bladder Cancer: A Prospective Single-center Study[J]. Urology, 2016, 90: 126-130.

[4] 孙源胜, 姚久杰, 王增域等. 经尿道钬激光剜除术治疗非肌层浸润性膀胱癌手术并发症及预后的影响[J]. 全科口腔医学电子杂志, 2019, 6(9) ：130-131, 133.

  作者介绍    

徐辉；承德医学院附属医院泌尿外科；医学博士，主任医师，副教授，硕士研究生导师，泌尿外科医生学习联盟通讯编委。  

编辑：舒心

审核：王欣

终审：郭涛

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