以PD-(L)1抑制剂为代表的免疫治疗（IO）开启了肿瘤药物治疗新时代，改变了大部分晚期实体瘤治疗格局，从晚期末线、二线、一线到辅助/新辅助，治疗不断前移。

在这个过程中会面临临床治疗决策困惑：如果一个药既批了末线治疗又批准了一线适应症，那是给患者在一线使用还是后线使用？

经超10年证据沉淀、临床经验积累，似乎“免疫先行，好药早用”已经成为心照不宣的共识。

第一  理论上讲免疫治疗是通过激活机体免疫系统发挥抗肿瘤作用，而免疫激活的物质基础是肿瘤抗原的存在，这时候是不是想到了那个很常见的机理图：

肿瘤细胞释放抗原→抗原提呈细胞摄取、处理加工、提呈肿瘤抗原→三信号通路激活淋巴结中初始T细胞→活化的T细胞向肿瘤组织迁移、浸润、识别、杀死肿瘤细胞。

所以未经治疗的肿瘤患者，肿瘤抗原更多，可能更有利于免疫治疗。

第二  多数研究表明，相比末线使用，免疫治疗用在前线客观缓解率（ORR）可能更高，也就是缩瘤效果更好，大家知道，在免疫治疗时代，获得ORR就有很大可能获得长生存，或者反过来讲，那些获得长生存的患者大部分都是达到CR或PR的人群（ORR）。

第三  有个很重要的概念PFS2，常定义为随机化至第二次疾病进展/死亡的时间，是离OS更近的一个测量评价指标。

著名的研究Keynote-024对照组疾病进展后可交叉至试验组，因而我们可比较组间PFS2，这就是说，试验组一线先用免疫治疗，进展后可换用其它治疗，对照组一线用当时的标准化疗，进展后可换用免疫治疗。

• 如果对照组PFS2更长，提示IO后用

  
  

• 如果试验组PFS2更长，提示IO先行

结果显示，试验组PFS2更长，这提示免疫治疗能早用应早用，而不是等到患者疾病进展后再用，因为患者可能获得更长的生存。当然Checkmate-649也公布了类似的数据。

第四  多数实体瘤既往一线标准治疗多以化疗为主，众所周知，化疗是一种敌我不分的药物治疗，虽然可以杀死肿瘤细胞，同时也极大损害了骨髓、淋巴细胞（发挥免疫功能的细胞）。

相比经过多线治疗（多含化疗），未经治疗的肿瘤患者，免疫系统留存功能可能更好，体力状态比较好，也就是PS评分比较低或KPS评分比较高，故而能耐受更强的药物治疗；同时，多项回顾分析表明：相比PS=2的人群， PS=0-1是免疫治疗获益更高的人群。

最后  未经治疗的肿瘤患者更愿意接受治疗（接受治疗的比例更高），治疗失败后，部分患者不幸离世，彻底失去可能更好的治疗选择；剩下的大部分患者会出现疾病进展，来到二线、后线，但常因体状况低下、治疗意愿/信心不强、经济等原因放弃治疗。

多项回顾性分析显示：治疗线数越向后，接受治疗的患者比例越低。