近日，BMC Infectious Diseases 杂志发表了一篇由中国人民解放军陆军军医大学和重庆市公共卫生医疗救治中心合作研究的关于结核病患者自我管理量表开发和验证的文章。（Development and validation of self-management scale for tuberculosis patients. Jin Li ，Liwen Zhang，Jiani Zhou ，Geng Wang ， Rui Zhang，Jiaqing Liu ，Shili Liu 1，Yong Chen ，Song Yang ，Quan Yuan，Ying Li. BMC Infect Dis，2022 ，22(1)：502. doi: 10.1186/s12879-022-07483-3.）该文章详细介绍了结核病患者自我管理量表的开发和验证过程。中国人民解放军陆军军医大学的李金为第一作者，李颖教授为文章的通讯作者。

背 景

      结核病（tuberculosis，TB）是当今威胁全球人群健康的最严重的问题之一。2020年，全球新发结核病患者数约1000万，约150万人死于结核病。WHO推荐各国政府实施直接面试督导下短期服药策略（DOTs）以阻止结核病在全球的蔓延。该策略要求患者在医务人员的直接观察下服用药物。我国政府积极推行DOTs策略，目前覆盖率已经达到100%。WHO称中国结核病控制计划是“世界上最成功的DOTS项目之一”。

      然而，由于地域差异，我国各个地区DOTs策略的实际执行情况不尽相同。相关研究发现，由于基层医务人员短缺、交通不便以及患者担心隐私及自主权等原因，在中国DOTs并不能真正覆盖所有类型的患者。一项关于我国实施DOTs战略的Meta分析发现，严格接受DOTs的结核病患者比例远低于官方报告的数字，只有20%的结核病患者接受医务人员的督导。在重庆的一项调查结果发现，超过三分之一的结核病患者从未接受过任何卫生保健工作者的督导。因此，迫切需要探索新的结核病管理策略，作为DOTs的有效补充。

      2014年5月，世界卫生大会通过了遏制结核病战略，将以患者为中心的综合治疗和预防作为重要的支柱和组成部分。自我管理是患者积极管理疾病，主动改变与疾病密切相关的生活方式，应对疾病所造成的身心影响的一种能力，旨在让患者学会应对自身疾病，提高生活质量。这与WHO提倡的以患者为中心的指导思想十分契合。目前，自我管理已在多种慢性病管理中得到应用并取得了很好的成效，多项研究结果证实自我管理干预可以显著改善慢病患者的服药依从性，帮助其建立健康的行为，改善患者的生理、心理指标以及生命质量。因此，开展针对结核病患者的自我管理干预研究十分必要。

      开展科学有效的结核病自我管理干预研究之前，需要开发可靠、有效、适用的自我管理测量工具。对结核病患者自我管理水平的科学测量是实施自我管理干预并对干预效果进行有效评估的基础。本研究旨在开发和验证针对结核病患者的自我管理量表(SMSTP)，该量表可用于测量结核病患者自我管理（SMTP）水平以及评估SMTP的干预措施的有效性。

研究方法

1.研究步骤

      研究分为SMSTP的开发和验证两个阶段：

      开发阶段：基于课题组之前构建的结核病患者健康促进行为指标体系形成初始问卷；对231例肺结核患者进行调查，计算每个条目的临界比值(CR)和项目总相关性(ITC)，结合条目的临床意义确定删除或保留条目；经过两轮探索性因子分析（EFA），最终构建完成SMSTP。

      验证阶段：另外招募231例肺结核患者进行调查，验证量表的信度和效度。通过内部一致性检验和重测信度，确定SMSTP的信度。内部一致性检验通过克伦巴赫α系数（Cronbach’s α）评估；随机抽取50名参加SMSTP调查的参与者在2周后进行重测，计算组内相关系数（intraclass correlation coefficients，ICC）用于评估重测信度。计算并比较每个条目与所属维度以及与其他维度的Pearson相关系数，评估SMSTP的内容效度；采用验证性因子分析（CFA），通过拟合指标、收敛效度和区分效度，评估SMSTP的结构效度。

2. 调查对象

从重庆市公共卫生医疗中心结核病门诊招募符合纳入排除标准的肺结核患者作为调查对象。样本量应该是问卷条目数的5~10倍。本研究开发和验证两个阶段各纳入231名调查对象。

3. 数据收集

通过问卷星平台设计创建问卷并生成链接。对于同意参与调查的患者，调查员会通过手机短信将问卷链接发送给参与者。参与者可以通过点击链接在手机或电脑上完成调查问卷。

4. 统计分析

采用SPSS 25.0对数据进行分析。计算CR、ITC值，采用EFA对条目进行筛选；Cronbach’s α和ICC用来评估信度；采用Pearson相关检验评估内容效度；采用AMOS模块中的CFA检验结构效度。

5. 研究相关的伦理

本研究通过了中国人民解放军陆军军医大学伦理委员会审查（No.2021-03-02）。

主要结果

1. SMSTP开发和验证两阶段调查对象的人口统计学特征及比较

采用卡方检验比较两阶段调查对象的人口学特征，表1显示两阶段调查对象在性别、年龄分布、民族、居住类型、户口所在地、婚姻状况、教育情况、职业等人口学特征上差异均无统计学意义（P>0.05)。

2. 构建SMSTP

表2展示了基于课题组之前构建的结核病患者健康促进行为指标体系形成的初始问卷，如表2所示，SMSTP包括三个维度（坚持治疗行为、支持治疗行为和预防传播行为）共20个条目。每个条目采用李克特5级评分，得分越高，自我管理水平越高。

表3显示了项目分析结果，初始问卷20个条目的平均得分为2.79到4.13之间，除第1和第3条目外，其余18个条目的CR和ITC值均有统计学意义。综合统计分析结果和临床意义，我们首先删除了条目1和条目3。

SMSTP的KMO值为0.97，巴特利特检验值为8882.47（P<0.001)），表明可以进行因子分析。共进行了两轮EFA。第一次EFA共提取4个主成分（维度），共解释量表67.74%的总变异，条目14因为其旋转因子负荷小于0.4被删除。表4展示了第二次EFA结果，根据主成分特征根是否大于1，结合碎石图情况（图1），共提取3个主成分（维度），共解释量表76.60%的总变异，且所有条目的旋转因子均符合标准，至此确定了SMSTP的最终版本。

图1：探索性因子分析碎石图。此图显示了SMSTP抽取维度的特征值图，按照各维度特征值从大到小排列。Y轴表示特征值，X轴表示SMSTP的不同维度。

维度1命名为“预防传播行为”，解释总方差26.91%的变异。该维度包括6个条目，包括减少去公共场所的频率，戴口罩，咳嗽或打喷嚏掩住口鼻，正确处理痰液，告知家人和朋友自己患病并敦促他们进行筛查以及保持室内通风。第二个维度命名为“支持治疗行为”，解释总方差26.76%的变异，由6个项目组成，均与生活方式的选择有关，如吸烟、饮酒、锻炼、睡觉、饮食和避免疲劳。第三个维度命名为“坚持治疗行为”，解释总方差22.92%的变异，由5个项目组成，均与治疗相关，包括按时服药、正确服药、药物存储、复查以及处理药物不良反应。

3.验证SMSTP

信度检验：SMSTP整体Cronbach’s α系数为0.905，三个分量表的Cronbach’s α系数在0.925～0.936 之间，表明该量表具有较高的内部一致性和可靠性；总量表以及三个分量表的重测ICC分别为0.897、0.885、0.834和0.814，均大于0.7的参考标准，说明测量时间对该量表的可靠性影响不大， SMSTP具有较强的时间稳定性。（表5）。

内容效度：Pearson 相关检验显示，每个条目得分与它们所属的维度有很强的相关性(r=0.849～0.915，P<0.01）；各维度之间的正相关性较弱(r=0.267～0.344, P<0.01)；各条目与其所属维度的相关性均高于与其他维度的相关性（表6），表明条目和所属维度之间的关系密切，可以反映其所属维度的实际意义。每个维度所包含的条目与其他维度不同，三个维度可以评估自我管理的不同组成部分，表明SMSTP有良好的内容效度。

结构效度：CFA结果显示，χ2/df = 1.579，CFI = 0.979，NFI = 0.944，IFI = 0.979，GFI = 0.916，AGFI = 0.889，RMSEA = 0.059 (90%CI：0.036～0.063),  SRMR = 0.041，除AGFI 外，其余模型拟合指数均达到标准。从表5可以看出，三个维度的AVE值均高于临界值0.5，表明SMSTP的收敛效度良好。表7则显示每个维度的提取平均方差（AVE）的平方根值都大于该维度与其他维度之间的相关性，根据Fornell-Larcker准则，符合上述标准即代表区分效度良好。此外，所有异质-单质比率（HTMT）的值均远低于0.85，表明SMSTP的区分效度良好。

研究意义与展望

SMTP是一种以患者为中心的结核病患者管理模式。本研究开发并验证了SMSTP，该量表包括三个维度共17个条目：坚持治疗行为（5个条目）、支持治疗行为（6个条目）和预防传播行为（6个条目）。每个条目都用李克特5分制进行评分，得分越高，自我管理能力就越高。经过验证，SMSTP具有良好的信度和效度，其将用于设计SMTP的干预策略，并评估SMTP干预的有效性。  

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编辑：王   然

审校：郭   萌

发布日期：2022-06-22