之前我介绍过美国NCCN指南对于肾癌晚期患者的用药意见，有很多患者和家属咨询关于肝癌的方案，所以我今天撰写这篇文章，讲一下最新的美国NCCN指南对于晚期肝癌的治疗方案推荐，同时也解答一下患者和家属常见的问题

1.NCCN指南意见解读

如图，这就是最新的美国NCCN指南对于晚期肝癌的治疗方案推荐意见，包括初治和耐药复发患者的治疗方案，大部分药物都在我之前的文章中都有所介绍，大部分也都有印度原研药或者印度/孟加拉仿制药

1.1初治患者

如图可见，初治患者最佳治疗方案是阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗，只适用于CTP A级的肝癌患者。阿替利珠单抗最近已经在国内获批上市，贝伐珠单抗在大部分地方也入了医保，但是这两个方案联合起来，一个月的费用还是会超过5万人民币。虽然指南推荐度最高，但是大多数患者是还是用不起的

虽然最优推荐里面的治疗方案大多数患者用不起，但是其他推荐方案里面的索拉非尼和仑伐替尼都是有仿制药的，其中两个药的证据都是一级，两个也都有印度仿制药。另外，索拉非尼也可以用于CPT B级的失代偿肝硬化患者，但是后面的注释也说明了，安全性数据不全，所以用药的时候要特别谨慎。此外，初治患者也可以采用系统性化疗，或者单用纳武利尤单抗，但是推荐度就非常低了，只有2B，也不是最优推荐，所以在有便宜的仿制药的情况下，对于肝癌患者就不推荐化疗或者单用免疫治疗了

1.2耐药复发患者

可以看到推荐度最高的三种治疗方案是瑞戈非尼、卡博替尼和雷莫芦单抗，三者的推荐度都为一级，最高推荐，其中雷莫芦单抗只推荐用于甲胎蛋白超过400ng/ml的患者。这里有一个注释，这三种方案的数据都是在索拉非尼耐药之后的患者中得到的，这也很正常，因为仑伐替尼上市还不久，耐药之后的研究也做的不多。

另外可以看到，在耐药复发患者中另外两种最优方案是索拉非尼和仑伐替尼，我以前也都分别介绍过，但是考虑到是耐药患者，所以大部分的患者应该已经接受过这两个药的治疗了。

在其他推荐中也给出了纳武利尤单抗，或者纳武利尤单抗联合伊匹单抗，或者帕博利珠单抗的治疗方案，但是考虑到是其他推荐，不是最优推荐，所以也不应作为首选，应该在最优推荐的药物耐药之后再尝试使用。

2.常见问题解答

2.1先用索拉非尼，耐药之后再用仑伐替尼可以吗？

很明显，在NCCN指南中特意强调了这种用药方案是没有数据支持的，推荐度也不是最高，用这种治疗方案效果和安全性无法保证，一般不建议

2.2用阿帕替尼或者安罗替尼可以吗？

阿帕替尼和安罗替尼是国内生产的原研药，只在中国上市，所以NCCN指南没有收录。但我之前有专门论述阿帕替尼和安罗替尼的文章，如果是初治患者，用阿帕替尼肯定是不如仑伐替尼的，效果要差一些，价格却要高出一倍还多。如果是复发患者，用也应该在瑞戈非尼和卡博替尼耐药之后再考虑。而安罗替尼根本不能用于肝癌患者，因为没有相应的适应症和指南推荐。如果医生坚持让患者使用，可能是医生并不了解相关的临床试验数据，另一方面就是因为江苏恒瑞和正大天晴的商业公关做得比较好

2.3用仑伐替尼加PD-1抗体可以彻底治愈吗？

理论上来说，晚期肝癌尤其是已经出现肝脏外器官转移的肝癌，想要彻底治愈是基本不可能的。即使是仑伐替尼加PD-1抗体双管齐下的治疗方案，也不能保证就一定能治愈，相反它的治愈率是非常低的，但是并不乏有这种可能性，有少量的患者用这种方案也的确使肿瘤彻底消失，再加上这种方案的造价是非常高的，一个月的费用至少在2万人民币以上，而且需要用很长时间，因此这种治疗方案要看患者和家属的经济状况，如果经济状况比较好可以尝试，但不要抱太大希望

2.4肝癌需要做基因检测吗？

很多医生会要求肝癌患者去做基因检测，然后根据基因检测的结果来确定肝癌的治疗方案，其实这是非常错误的。因为肝癌靶向药的靶点非常多，以仑伐替尼为例，它的靶点包括VEGFR1/2/3、FGFR1/2/3/4、PDGFRα、KIT、RET在内一共10个，而其中的VEGFR、FGFR、PDGFR等都是肿瘤细胞100%表达的，根本无需基因检测，而NCCN最新的指南里面也没有关于检测的任何要求。基因检测的费用是比较高的，尤其是要做多靶点的检测，而且还有可能出错，所以肝癌靶向药是否有效应该直接看用药之后的情况来判断，如果医生坚持让患者做检测，那说明医生并不了解其中的药理，只是让患者白花钱

2.5怎么知道药物有没有效果？

这个问题的答案其实适用于大部分的晚期癌症患者。首先，晚期癌症患者的肿瘤细胞增殖是比较快的，而且会自己长出新的血管，随着血液转移到全身的其他器官。所以如果不用药，患者的情况肯定是每况愈下，而且恶化是比较快的。靶向药不是100%有效的，有些患者用药之后能够使肿瘤缩小，患者自己也能感觉到症状明显减轻，这个称为完全缓解（CR）或者部分缓解（PR），有些患者用药之后疾病的状态稳定，不再继续恶化，肿瘤不再继续长大，保持原样，这叫疾病稳定（SD），这两种情况都是药物有效的表现。有些患者用药之后肿瘤继续增长扩散，症状继续恶化，这叫疾病进展（PD），说明药物无效。因此，药物的效果最终还是要通过影像学的检测，例如增强CT和核磁共振来判断，患者自己的感受以及肿瘤标志物数值也可以作为参考