DRG/DIP付费后,医疗机构使用医保基金的方式由“按项目”结算变为按病组(种)“打包”结算,医疗行为发生深刻变化,医保费用审核重点也相应发生变化,要加大对高套分组、分解住院、转移住院费用、服务不足、推诿重患等违规行为的审核力度。笔者从审核依据、审核方法、违规费用处理方法等方面浅析一二:
一、审核依据
借鉴相关文献资料,明确违规行为具体内涵,与医疗机构集体协商达成共识,以协议约定形式确定下来。
(一)高套分组。通过修改病历记录,调整诊断与手术操作编码等方式,造成上传的医保基金结算清单数据与病例实际情况不符合,将低权重(分值)病例分入高权重(分值)病组的行为。
(二)分解住院。将一次连续、完整的入院诊疗拆分为两次及以上入院的行为(急诊除外)。
(三)转移住院费用。将病人住院费用分解到门诊或院外的行为。(政策允许的特殊情况除外,如:双通道药品)
(四)推诿重症病人和服务不足。通过各种形式,拒绝急、危、重症患者入院治疗,缺少必需医疗服务的行为。
二、审核方法
DRG/DIP费用审核不再局限于查看相关费用明细和“三目录”管理规定,要调阅电子病历,深入到临床诊疗、检验检查、药品医用耗材使用的全过程。
(一)高套分组。审核诊疗过程、用药用耗、手术操作、检验检查等方面的记录,综合分析各类编码的真实性、准确性、规范性。举例:
(二)分解住院。对于30(7)天内重复入院且分入相近病组(种)的病历进行审核,综合分析临床治疗过程的完整性和连续性,是否符合出院指征、是否急诊再入院等。举例:
(三)审核“转移住院费用”违规行为,需要将住院数据与医院门诊HIS数据、院外药房数据进行比对分析;审核“服务不足”“推诿重症病人”违规行为,需要结合患者的投诉举报等。尚需要进一步探索审核方法路径。
三、违规费用处理方法
本着以引导医疗机构加强内部合规性管理为原则,在DRG/DIP付费改革初期,以追回违规结余为主要手段,对查实的违规结余予以追溯扣除。待DRG/DIP付费改革运行稳定后,可视情况采取整组费用扣除、放大扣除、扣除质保金等方式,加大对违规行为的惩戒力度。
(一)高套分组。查清实际诊断与诊断编码,按实际情况重新入组并计算付费标准。原付费标准与实际付费标准的差,即为扣除的违规费用。
(二)分解住院。分解住院后医疗机构有结余的,高结余金额即为扣除的违规费用。
原标题:DRG/DIP付费下医保费用审核监管路径探讨
来源 | DRG变量
编辑 | 王梦媛 刘新雨
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