社会医疗模式追求效果公平和健康效率

一， 社会化医疗模式追求筹资公平和服务效果公平

   与医药卫生体制改革中的政府主导派理念相左的是所谓医改的市场派。医改的市场派的核心观点是医疗服务业具有市场特性，为提高服务供给效率要引入市场竞争机制。其政策措施是，大力发展民营医院，改变公立医院所有制，发展多元医疗，鼓励商业保险公司介入社会医疗保险运营等等。多年来尽管政府在医疗市场化的道路上出台大量鼓励政策，社会资本也大量投入真金白银，实际上除了结出了莆田系的恶果外并没有改变医疗卫生体系的不良现状，医药卫生体制改革依然在深水区潜行。其根本原因同样也是忽略了我国并不是美国的商业+社会混合式医疗服务体系，而是社会化医疗服务体系。忽视了社会医疗模式与商业化医疗模式的区别，忘记了社会医疗服务体系的追求效果公平原则和社会医疗服务市场是受制约的内部市场的特点。作为服务效果公平性比较，图-1是世界经济合作组织OCED各成员国的可能预防原因的死亡率(∼2017年)和可能治疗原因的死亡率(∼2017年)的统计，统计表明作为社会化医疗模式的日本的这两项指标要远远低于OCED各成员国平均水平，更要低于实施社会商业混合模式的美国。

（图-1 非合理死亡率 ）

资料来源：OECD Health Statistics 2019   每10万人年龄标准化死亡者数

   医改的市场派极力推宠美国式的完全竞争市场模式，用一般商业公平交易原则取代了社会医疗服务体系的效果公平。在市场派影响下出台的许多医改政策同样影响了医改进程，用发展的高端医疗/专家门诊/营利性医院等市场手段抽空了应倾向社会普通人群的医疗资源；架空了社会医疗追求效果公平的原则。使得到我国的医疗服务体系名为社会化体系，实质沦落为追逐利润的商业化体系。这些都有违背了社会化医疗体系的基本原则和卫生经济学常识，在众多实施社会化医疗体系的国家群体中实属另类。

二， 社会化医疗卫生服务市场也是特殊市场

    医疗卫生服务机构为患者提供了医疗服务，患者以货币为媒介支付了服务，这就是经济学上所定义的市场的商品交换，这种医疗卫生市场还是整个社会经济体系的一部分，同整个市场体系的运行有着密不可分的联系。同时，由于医疗服务的不确定性和医生患者间的信息的不对称以及医疗卫生的外部性等医疗卫生服务的特殊性条件，决定了医疗卫生服务是个受到政府监管和诸多限制的特殊市场，同时社会化医疗保险互助共济性也决定社会医疗体系的非营利性。作为社会化医疗卫生服务是特殊市场的特性之一的是服务价格的协商体系，图-2表示了德国的医师，医院，被保险人，基金等医疗服务利益相关方的服务价格协商体系。

（图-2 德国医疗服务价格的协商体系 ）

   近些年来国内有大量企业和资本投资于医疗健康行业，由于对医疗服务体系模式缺乏正确理解，也给医疗服务行业的投融资合产业发展带来困惑。例如，阿里系投资网上药店和投资中信21世纪，想利用互联网的技术和市场优势来控制医药监管码而获得市场垄断地位。该投资在一般的市场上投资逻辑可谓无瑕可击，在美国的医疗服务市场上也有商业健康保险公司运营政府社会保险的案例。但是放在我国是社会医疗体系的”国情”环境下就不合时宜，因为没有社会医疗体系的国家允许商业企业运营只有政府或中立第三方社会组织才能运营的监管业务。其结果是化巨资收购的医药监管码监管业务被政府全数收回。又例如，我国是个社会保险占绝对主导地位的社会医疗体系，目前已覆盖了98%的人口，而且近些年来依然在加大对新农合和城镇居民保险上筹资面的投入。按照一般社会医疗体系国家的案例经验，在疾病报销支付的保险方面留给商业保险的机会不多，同时社会保险的筹资来源于参保者，社会保险也会由出资者或出资者协会运营(德国/日本/韩国)，没有必要交由商业保险公司运营。图-3是日本日立造船健康保险基金的自主运营体系，数十年来一直是黑字运营。

（图-3 日本日立造船健康保险基金的自主运营体系）

   但是这些年在政府医改决策部门的鼓励下许多商业保险公司，纷纷以美国模式为榜样，通过参与大病保险或托管运营社会保险业务等介入医疗保险行业。其结果被称着”亏钱的踊跃”并没有达到预期盈利效果。目前国内健康险情况来看，虽然商业健康险市场每年以40%的速度增长，但大都处于亏损状态。被政府寄予厚望的大病保险的赔付率几乎都超过了100%，而合理的赔付率不会超过100%，通常美国非纯商业健康险赔付率在90%左右。此外，从美国引入的基于商业保险原则的福利药制度和医保控费方式等商业模式均不能在中国落地盈利，其根本原因是美国的商业化医疗模式并不适合中国的社会化医疗体系的环境。

（未完待续）

 杨金宇  初稿 2016年8月20日  

 定稿 2016年12月24日  第三稿(大健康微论坛) 2020年6月9日

  第四稿(健康界) 2022年12月30日

 参考文献：

[1] 2000年WHO《改进卫生系统绩效》

[2] 2010年WHO《卫生系统筹资—实现全民覆盖的道路》

[3] 2013年WHO《全民健康覆盖研究》  

[4] 医疗保险制度论  尾形裕也(日) 季刊家計経済研究 2004SPRING No.62

[5] 卫生经济学入门（HealthEconomics）英国 Barbara McPake 等著

[6] 中华人民共和国社会保险法  2011年7月1日起施行

[7] 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定  国务院 1998/12/14

[8] 深化中国医药卫生体制改革―建设基于价值的优质服务提供体系

          世界银行/ WHO /财政部/卫计委/人社部三方五家2016年7月

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