作者：包钰涵，王春祥，许海萍，赖勇杰，闫煜培，马媛媛，于婷，吴一波

第一作者及单位：包钰涵，常州工学院卫生

通信作者及单位：吴一波，北京大学公共卫生学院 / 陕西（高校）哲学社会科学重点研究基地-健康文化研究中心

Effects of an mHealth Intervention for Pulmonary Tuberculosis Self-management Based on the Integrated Theory of Health Behavior Change: Randomized Controlled Trial

Yuhan Bao, Chunxiang Wang, Haiping Xu, Yongjie Lai, Yupei Yan, Yuanyuan Ma, Ting Yu, Yibo Wu.

JMIR Public Health Surveill，2022，8(7)：e34277.

doi: 10.2196/34277.

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研究背景

      结核病是一种传染病，是全世界十大死因之一，也是单一传染源疾病死亡的主要原因（排名高于艾滋病）。结核病是全球重大公共卫生问题，我国是30个结核病高负担国家之一。2020年，我国结核病新发病例数为84.2万例，居世界第二位。

      提高结核病患者的自我管理水平，对于控制其疾病、提高生活质量、提高治愈率、控制结核病患病率具有重要意义。最常见的干预措施之一是直接面视下督导治疗（DOT），在这种疗法中，患者可以得到密切的监测以提高服药依从性。然而，DOT的实行并不方便。尤其近年来COVID-19大流行，导致需要“社交距离”，使得DOT暂停。此外，世界卫生组织呼吁通过扩大数字技术的使用，最大限度地为结核病患者提供远程护理和支持。所有这些因素都推动了移动医疗的发展来补充传统的临床护理。微信是中国最受欢迎的社交媒体平台，它在中国人的日常生活中被广泛应用，是一种很有前途的具有成本效益的提供医疗健康的新媒介。

      健康行为改变综合理论（ITHBC）建议，可以通过增强知识和信念，加强社会促进，提高自我调节技能和能力来促进健康行为的改变，其中前两个促进后者。ITHBC总结了健康行为改变过程的关键组成部分，对本研究中干预措施的设计具有重要的参考意义。因此，我们旨在探索并开展一种基于ITHBC的针对肺结核患者自我管理能力的移动健康干预，并研究这种基于微信的干预措施是否能显著提高肺结核患者的自我管理能力。

图 1 健康行为改变综合理论的理论框架

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研究方法

      一、研究设计

      2020年5—11月在中国哈尔滨市胸科医院进行了一项前瞻性随机对照试验。进行便利采样，招募肺结核患者114例。使用基于计算机的随机数生成器以1：1的比例将患者分为干预组和对照组，并且都接受了3个月的干预。药师为干预组和对照组分别建一微信群，参与者在入组时进群。干预组和对照组的患者在住院期间接受常规医疗和护理，此外，向干预组提供了药师主导的基于结核病管理相关ITHBC的移动健康干预。对照组患者仅入微信群，患者间可以相互交流，但未被提供任何干预。

      基于ITHBC理论，通过文献综述总结了结核病的流行特征以及结核病患者的自我管理和心理。研究小组创建了1个由药师，2名护理专家，2名结核病医生和1名公共卫生专家组成的多学科小组，以讨论和制定干预计划。还包括一名统计学家，负责参与者的随机分配和数据分析。对4名随机选择的受试者进行了半结构化访谈，最终纳入受试者，以了解他们对疾病知识的掌握程度，饮食、运动习惯以及目前存在的疾病危险因素和认知情况，了解患者的需求和愿望、顾虑和惰性等情况。沟通后，我们进行了个性化评估，以完善干预计划。最后，随机选择20名未参加最终试验的受试者完成预测试，以完善自行设计的量表。

      二、研究对象

      纳入标准：（1）18周岁或以上；（2）根据中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布的结核病分类（WS 196-2017），属于初治活动性肺结核；（3）识字并能使用微信；（4）入组时为住院患者。

      排除标准：（1）患有耐药肺结核或按照耐药结核治疗方案进行治疗；（2）合并严重疾病，如艾滋病、恶性肿瘤及严重心脑肝肾疾病。

      两组患者自干预开始后均在医院接受治疗近1个月，随后接受结核病门诊治疗2个月。干预组患者的平均住院时间为25（IQR 18，32）d，而对照组为24（IQR 16，31）d（P= 0.35）。所有患者都给予了基于网络的知情同意以参与本研究，治疗方案改变或失访的患者被终止本研究。

      三、干预内容

      干预内容是根据ITHBC理论设计的，包括“知识与信仰” “自我调节的技能和能力”和“社会促进”。流程图如下：

   图 2 随机对照试验的流程图

      知识教育包括基本知识、饮食管理、卫生习惯和药物管理等。药师每天早上8点以文章、图片或视频的形式推送到微信群，并以群公告形式提醒大家按时服药和复诊，每周四举行一次小讲座，对患者提出问题进行答疑，同时进行信念教育，以提高患者对疾病的危机意识和对疾病管理的信心。总结患者基线测量的问题，制定短期目标和长期目标，制定个性化的健康教育计划。患者被要求自我监测和记录日常健康行为和情绪。药师每周六在微信群中召开会议，患者报告并自我评估自己的行为和情绪，药师及时提供一些指导，以帮助患者自己实现下一个目标。鼓励患者家属与患者一起接受健康教育，带头采取健康行为，并为家庭中的患者提供安慰和陪伴。药师通过建立微信群和健康教育提供了工具和信息支持。病友间互相交流，互相鼓励。

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      四、结局测量

      所有患者在基线时填写了知情同意书和人口统计信息问卷。本研究主要结局是自我管理行为，次要结局是结核病知识知晓率、自我效能、社会支持和对健康教育的满意程度。结果数据分别在基线和研究结束时由药师通过“问卷星”发放和收集问卷。

      自我管理行为量表（自设量表），包括COVID-19相关行为、药物治疗行为和生活习惯，共13项，采用李克特5级评分方法。克朗巴赫系数为0.966。

      结核病知识知晓率量表（自设量表），共5项，采用李克特5级评分方法。克朗巴赫系数为0.772。

      自我效能量表采用慢性病自我效能感量表，包括症状管理、日常生活管理、情绪管理和疾病控制等6项，采用10分评分法。克朗巴赫系数为0.910。

      社会支持量表采用感知社会支持量表，共 12 项，评估患者对家人（4项）、朋友（4项）和其他重要人（4项）的社会支持。从“完全不同意”到“完全同意”为7分制。克朗巴赫系数为0.97。

      健康教育满意度量表共10项，由3个部分组成，分别是绩效期望（4项）、努力期望（4项）和促进条件（2项）。从“完全不满意”到“完全满意”为7分制。克朗巴赫系数为0.963。

      五、统计学分析

      使用SPSS 26.0软件进行统计分析。正态性检验用于评估连续数据的分布，非正态分布的数据表示为中位数（IQR）。Mann-Whitney U检验用于比较2组在基线和终点各量表得分的变化，而Wilcoxon检验（配对样本）用于比较基线和终点的差异各组各量表得分。使用卡方检验比较2组的人口统计学特征。以P<0.05为差异有统计学意义。

      六、伦理批准

      本研究获得中国哈尔滨市胸科医院伦理委员会批准（2020-10）。

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研究结果

      一、患者特征

      共有114例患者参加了本研究，他们被随机分配到干预组（n=59）和对照组（n=55）。在研究期间，有2例患者退出（2/114，1.8%）。因此，最终将112例患者纳入统计分析。在112例患者中，64例（57.1%）为男性。所有患者年龄在18岁及以上，主要年龄在 18 至 30岁之间（39/112，34.8%），只有7例（6.3%）年龄超过60岁。大约一半的患者拥有大学或更高学历（51/112，45.5%）。大多数患者（101/112，90.2%）与家人或朋友住在一起，71例（63.4%）已婚。患者的人口统计信息结果（表1）显示，干预组和对照组之间患者特征相似（P＞0.05）。

      二、主要结果：自我管理行为

      计算所有13种自我管理行为的总分。两组得分均高于基线（分别为P<0.001 vs P =0.04），但干预组的总分高于对照组（P <0.001），见图 3。

图 3  干预前后两组自我管理行为的平均得分

       然而，总分并不能轻易解释干预的效果；因此，需要对每种自我管理行为进行进一步分析。表2显示，干预组和对照组在基线时所有自我管理行为的得分均无显著差异（P＞0.05）。表3显示，干预后除“咳嗽或打喷嚏时捂住口鼻”（P =0.23）和“正确洗手”（P =0.60）外，2组在其他行为得分上均存在差异（P＞0.05）。

      表4显示，干预后干预组的所有行为评分较基线时显著提高（P <0.001）。对照组得分显着增加的4项健康行为分别是“保持心情愉快”（P =0.002）、“保持均衡饮食，保证摄入高蛋白、维生素和矿物质”（P = 0.002）、“咳嗽或打喷嚏时捂住口鼻”（P <0.001）和“正确洗手”（P <0.001）。然而，“居家治疗中的家庭自我隔离”项目得分低于基线水平（P= 0.01）。对照组其他行为得分无显著差异（P＞0.05）。

    三、次要结果：结核病知识知晓率

     图4显示，干预后干预组结核病知识知晓情况得分显著提高（P <0.001），而对照组基线与终点比较结果无统计学意义（P =0.06）。

图 4 干预前后两组结核病知识知晓率得分情况

      四、自我效能

      图5显示，干预后干预组自我效能得分显著提高（P <0.001），而对照组基线与终点相比无显著变化（P =0.80），干预组得分显著高于对照组（P <0.001）。

图 5 干预前后两组自我效能得分情况

      五、社会支持

      社会支持量表包括3个维度：家庭支持、朋友支持和其他支持。虽然基线时对照组朋友支持得分显著高于干预组（P =0.008），但干预后干预组3个维度的得分均显著提高（P <0.001），且显著高于对照组（P <0.001）。对照组干预前后各项得分均无显著差异（P＞0.05）。见表5和表6。

      六、健康教育满意度

      健康教育满意度量表包括绩效期望、努力期望和促进条件3个维度。干预后，干预组3个维度的得分均显著提高（P <0.001），明显高于对照组（P <0.001）。对照组干预前后各项评分均无显著差异（P＞0.05）。见表7和表8。

研究结论

基于ITHBC的移动健康干预可能是一种新的有前途的结核病管理治疗策略，可以加深肺结核患者对自身疾病的认识，以改善患者的主观主动性和自我管理行为，有利于提高肺结核患者的依从性和疾病防控的质量。

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撰稿：包钰涵   吴一波

编辑：王   然

审校：郭   萌

发布日期：2022-07-29